李青春眼ldquo中风rdquo

经常听说脑中风，那“眼中风”你了解吗？视网膜静脉阻塞也被称为“眼中风”，病因比较复杂，与视网膜炎症、视网膜低灌注、高血压、动脉硬化、血液高黏度和血流动力学异常等有密切关系，通常以三高患者及老年朋友为疾病高发人群。那“眼中风”的临床表现有哪些？如何诊断和治疗？

《健康大讲堂》节目，医院眼底科主任李青春，科普视网膜静脉阻塞防治知识。

市民提问专家解答

1.李女士：我外婆82岁，去年确诊为糖尿病，医院的要求确诊一年后复查，住院后抽血、B超、胸部CT都做了，最后医生还开了眼科会诊，让去眼科检查眼睛。家里人不理解，糖尿病复查为啥还要去眼科啊？年纪大了眼睛不好很正常啊？

2.何女士：45岁，今年以来眼睛经常有红血丝，不痛不痒就是有点卡卡的感觉，过几天会好，但过几天又会复发，我不熬夜，工作也不累，刚开始以为上火了，吃了降火药没啥效果。同事说，视网膜坏了，我也不懂，也没去看医生，想问问大概是什么问题啊？

视网膜静脉阻塞是仅次于糖尿病性视网膜病变的常见视网膜血管疾病。患眼视力易于受损甚至因并发症而致盲，多见于年龄较大的患者，但亦有年轻患者发病。根据静脉阻塞发生的部位分为视网膜中央静脉阻塞、半侧中央静脉阻塞、分支静脉阻塞。

各种原因所致血管壁内皮受损，血液流变学、血流动力学的改变，以及眼压和眼局部受压等多种因素均可致静脉阻塞。年龄较大者发病较多，与心脑血管疾病、动脉硬化、高血压、糖尿病等危险因素关系密切。

发病初期患者的症状多为突然出现的不同程度的视力障碍，但轻者可无自觉症状或仅有少许黑影。

1.视网膜中央静脉阻塞：有不同的分型法，多分为两型，即非缺血型和缺血型，此外，尚有青年型CRVO和半侧型CRVO。缺血型CRVO临床表现、并发症和预后均较非缺血型严重。

(1）非缺血型：病变较轻，未累及黄斑时患者无视力下降或有轻度视力下降，眼底静脉充盈、迂曲，沿血管散在出血，多为浅层线状或片状，直至周边部。但病程较长者可出现黄斑水肿或黄白色星芒状硬性渗出，近中心凹可见暗红色花瓣状的黄斑襄样水肿，此时，视力明显下降、视物变形。非缺血型病例出血多在数月吸收，血管逐渐恢复，但可遗留黄斑囊样水肿或轻的色素沉着，视力常不能复原。且约1/3的非缺血型患者可能发展为缺血型，故仍应随诊观察。

(2）缺血型：患眼视力下降，严重者患眼可表现相对性传入性瞳孔反应缺陷，视网膜大片浅层出血，多呈火焰状或片状浓厚出血，后极部较多，常累及黄斑，周边部出血较少且小；大血管旁有多少不等的棉绒斑，后极部的视网膜水肿，视盘边界不清，视网膜静脉显著迂曲、扩张，呈腊肠状，血柱色暗，部分视网膜及血管被出血掩蔽，甚至出血进入视网膜前或玻璃体。

2.视网膜静脉分支阻塞：多见于患动脉硬化的患者，常见于颞侧分支特别是颞上分支，鼻侧支少见。阻塞处动脉多位于静脉前，发生于静脉第一分支至第三分支的动静脉交叉处，亦有少数其他小分支阻塞，如向黄斑分支阻塞。沿阻塞血管分布区视网膜呈火焰状出血，该支静脉较其他支明显扩张、迂曲，亦可见棉绒斑

随着病程发展，黄斑持续缺血导致黄斑水肿，视力下降，久之可出现黄白色星芒状硬性渗出，或暗红色花瓣状的黄斑襄样水肿，患眼视物变形、视力明显下降。晚期，阻塞的血管可呈白线状，但荧光血管造影显示仍有血流通过存在广泛视网膜毛细血管无灌注区的视网膜静脉阻塞眼并发症多、视力预后差。视网膜毛细血管无灌注区可以产生大量的血管生长因子，导致眼内新生血管形成。CRVO患者的眼内新生血管多出现在虹膜上和房角处；而分支静脉阻塞引发的眼内新生血管多见于视网膜和视盘处。尽管，严重的病例也可发生虹膜新生血管。

一旦前房角和虹膜出现新生血管，可呈现虹膜红变，房角的新生血管收缩时会引起继发房角关闭，最终演变为难治的新生血管性青光眼。一般最早可于原发病发作后3个月发生，但年轻患者倾向于更早出现，甚至在1个月内出现。

另外，眼内的任何部位的新生血管均结构不成熟、易于反复出血，当大量出血进入玻璃体时，则形成玻璃体积血、混浊。继而可以形成机化牵拉视网膜，最终可造成牵拉性视网膜脱离。牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼均为视网膜静脉阻塞患者的致盲的重要原因。另外，长期的黄斑水肿和（或）黄斑缺血也是CRVO患者视力损害的重要原因。

不同型的视网膜静脉阻塞预后有较明显的差别，应行眼底荧光血管造影（FFA)检查，以便发现视网膜毛细血管无灌注区，有助于分型和指导治疗。眼底荧光血管造影显示静脉充盈时间延迟，血管管壁渗漏，毛细血管扩张、迂曲，部分病例出现大片毛细血管无灌注区，并可见由于缺血、缺氧而发生的微动脉瘤，视盘荧光素渗漏。晚期可见视网膜或视盘有侧支循环建立。视盘和（或）视网膜新生血管形成时，可见明显荧光渗漏。

对于年龄较大的患者，有或无视力障碍，眼底中央或分支静脉扩张、迂曲，沿血管浅层出血，特别是患有高血压、动脉硬化和心脑血管病者，临床即可作出视网膜静脉阻塞的诊断。对于突然出现高度视力障碍、玻璃体内大量积血的具有高危因素的患者，特别是曾有视力减退并反复加重时，亦应考虑有缺血性视网膜静脉阻塞的可能。

目前尚无具有确定疗效的药物用于治疗血管内的血栓，系统性抗凝药物治疗存在加重视网膜出血的风险，不推荐使用。所有CRVO的患者应查找病因，如高血压、动脉硬化或炎症等，针对病因进行治疗。对于疑为血管炎症者，可给予皮质类固醇治疗。目前眼科临床上常用的一些治疗方法主要用于预防和治疗并发症。

1.激光光凝术：对于CRVO的患者，发现虹膜或房角新生血管者必须及时进行全视网膜光凝（panretinalphotocoagulation,PRP)；确定为缺血型，但未查及新生血管者应密切随访，如无随访条件可行全视网膜光凝。对于BRVO的患者，应在发现眼内新生血管（包括前后节）后进行病变区播散式光凝，如视网膜静脉阻塞区存在广泛的毛细血管无灌注，且患者无随访条件，可以依据具体病情决定是否行激光光凝。不伴有黄斑出血和缺血的黄斑水肿病例，视力低于0.5，可考虑行黄斑水肿区散在激光光凝。

2.玻璃体切割术：玻璃体积血持续不吸收、视网膜脱离影响或威胁黄斑区以及牵拉合并孔源性视网膜等情况是玻璃体切割术的适应症。

3.药物治疗：近年的研究显示玻璃体腔内注射长效激素或留置缓释皮质激素；激素对CRVO患者的黄斑水肿有效。多种抗-VEGF药物（如雷珠单抗，阿柏西普）玻璃体内注射，不仅可以用于治疗CRVO患者的黄斑水肿，提高视力、促进解剖复位，而且，还可用于抑制眼内新生血管。以上治疗方法有时需要联合应用。

治疗心脑血管疾病，控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素。

专家介绍

李医院眼底科主任、眼科学博士、副教授。毕业于武汉大学，师从著名的眼底病专家邢怡桥教授。从事眼科学临床、教学、科研十多年，曾经医院眼底病中心和武汉大学眼科中心进修学习。主持、参与湖北省、咸宁市、爱尔眼科集团科研教研项目10多项。参与发表核心期刊论文20多篇，擅长眼底病的诊断和治疗。

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