病例分享儿童木村病合并肾脏损害病例报

木村病(KD)又称嗜酸性粒细胞性淋巴肉芽肿，是一种病因不明的罕见慢性炎症性疾病，主要发生在年轻和中年亚洲男性。自年以来，全球仅有多例报道，儿童患者罕见，仅有个例报道。该病的主要病理改变是炎性细胞浸润和血管病变，并于年以Kimura的名字命名。本报告详细介绍了医院年收治的一名最初表现多发性淋巴结肿大患儿的病例报告，并回顾了该病的文献。

病例资料

*图片来源于网络

患儿男，5岁，年12月因“右腋窝和肘部大量肿块4个月”就医院。体格检查见右侧腋窝3cm×2cm的肿块，无肿胀和疼痛，触摸柔软。B超发现数枚肿大的淋巴结，范围从0.8cm×1.0cm到1.5cm×0.8cm，有明显的皮层和髓质边界，位于右耳和右腋窝区域。右上臂有一个2.8cm×1.5cm低回声结节，具有明显的边界和不规则的形状。

图1.淋巴结肿大和特应性改变。

(A)右腹股沟淋巴结，3.8cm×1.3cm；

(B)左腹股沟淋巴结，3.5厘米×1.1厘米；

(C)多发性皮疹和局部皮肤增厚，右侧大腿区域有色素沉着。

手术切除后，送检病理检查，肿块含有不同的细胞成分，包括小的成熟淋巴细胞，原始和不成熟的淋巴细胞，以及少量嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和内皮细胞。诊断为慢性反应性淋巴结炎。在9个月后(年9月)，患者在手术切口部位出现新的肿块，表现为瘙痒，多发性皮疹和局部皮肤色素沉着增厚(见图1(C))，再次入住我院。体格检查见0.5cm×0.5cm的肿块位于手术切口发生的肘窝右侧，双侧腹股沟处还有两个肿块(见图1(A)~(B))。复查患儿病理切片发现多个淋巴滤泡，具有不同的生发中心，淋巴滤泡和滤泡间区域的嗜酸性粒细胞浸润，以及滤泡间区和血管周围的嗜酸性脓肿，纤维组织和血管增生(见图2(A)~(D))，该患者被诊断为木村氏病。

图2.淋巴结中的病理发现。

(A)观察到淋巴滤泡增生和可见的嗜酸性粒细胞浸润和血管增生(HE染色，×)；

(B)嗜酸性粒细胞浸润(HE染色，×)；

(C)溶解的卵泡和嗜酸性微粒(HE染色，×)；

(D)卵泡外周可见纤维组织和血管(HE染色，×)。

辅助检查

血细胞计数显示，白细胞计数(WBC)为9.61×/L，嗜酸性粒细胞计数为39.8%(3.82×/L)，远高于正常范围(0.05~0.5×/L)。其他实验室检测包括免疫球蛋白IgE浓度IU/mL(正常IU/mL)，尿蛋白定性检测中的尿蛋白+，24小时尿蛋白定量20mg/kg/天，EBV-DNA定量为4.5AU/mL(正常2AU/mL)和EBV核抗原IgG46.12AU/mL(正常2AU/ml)。调节性淋巴细胞亚群分析显示，总T细胞(CD3+)80.26%(正常61.1%~77%)，T辅助/诱导细胞亚群(CD3+CD4+)62.14%(正常31.5%~41.6%)，活化B细胞25%(正常3.0%~11.7%)。血生化，粪便，肺炎支原体抗体，结核分枝杆菌T-SPOT，变应原，胸部CT以及腹部B超检查没有阳性结果。

治疗及转归

患儿以2mg/kg/dPO的初始剂量接受醋酸泼尼松治疗，一周后，患儿症状改善，并继续以相同的治疗方式直至出院。在每周随访期间，泼尼松的剂量逐渐减少。治疗3个月后，肿块消失，肿大的淋巴结变小，嗜酸性粒细胞减少至0.34×/L(6.8%)，免疫球蛋白IgE水平降至IU/mL。然而，患儿出现糖皮质激素有关的副作用如青光眼和高血压，随后醋酸泼尼松剂量减少至2.5mg/d同时加用卡托普利(12.5mg,bid,PO)用于控制高血压。三个月后，颈部和腋窝淋巴结肿大，皮疹再次出现，患儿被诊断为木村氏病复发，给予环孢菌素A(杭州中美华东制药有限公司，中国杭州)，初始剂量为4mg/kg/d。

为了预防环孢菌素A的副作用，环孢素A血药浓度控制在~ng/mL之间。经过一个月的治疗后，增大的淋巴结和皮疹消失，尿蛋白转阴。在1年多的随访期间，患儿没有再次复发，与环孢素A相关的副作用没有出现，末次(年12月)复查时肝功没有异常，尿素氮及肌酐在正常范围内。

讨论

木村病是以长期存在并表现为反复无痛性的头颈部皮下软组织肿物为主要表现的一种罕见的，临床少见的慢性炎症性疾病，以淋巴结、软组织及唾液腺损害为主的慢性免疫性疾病。尽管人们普遍认为免疫系统在其发病机制中起重要作用，但木村病的病因尚不清楚。大多数木村不患者外周血嗜酸性粒细胞，肥大细胞和Th2细胞增加，免疫球蛋白IgE，IL-4，IL-5，IL-6和IL-13升高。由于木村病主要发生在亚洲人后裔，所以这些人可能存在一致的致病基因。Yang对木村病患者的穿孔素基因编码区进行测序分析发现，木村病患者有穿孔素基因突变，但确切机制尚不清楚。其他原因如肿瘤，昆虫叮咬，寄生虫和感染也有报道。在这种情况下，患者表现为荨麻疹，外周血嗜酸粒细胞增多，血清免疫球蛋白IGE显著增加，淋巴细胞亚群中T辅助细胞和活化B细胞增加，表明患者可能有I型过敏反应。

木村病很罕见，主要发生在男性与女性比例为3.5:1-11:1的亚洲人中，年龄在20至50岁之间的患者占所有病例的70%，患有木村病的儿童非常罕见。从1年到年，在中国报告了49例木村病，只有4例年龄小于14岁。病变多发生在头颈部淋巴结和/或皮下软组织，尤其是耳后和腮腺和下颌下腺区域。腮腺区占60.5%，其次是眼眶，颧骨，下颌，下颌和上臂区域。偶尔也报道了鼻背，肱骨，纵隔，肺，肠系膜和足跟区的发现。表现为无痛性肿块，活动度可，边界不清，与周围组织粘连。一些患有木村病的患者局部皮肤粗糙，有增厚，脱屑，色素沉着，皮疹，瘙痒，如本例所示。全身症状包括发热，哮喘，荨麻疹，其他过敏反应和血管炎，如雷诺现象和嗜酸性粒细胞性脂膜炎。文献报道的其他症状包括过敏反应，如支气管哮喘，过敏性鼻炎和特应性皮炎。所有这些发现都表明木村病可能与特应性过敏有关。

与木村病相关的肾脏损害并不少见，约12%~16%患有肾脏损害，其中59%~78%患有肾病综合征，肾损害的病理改变包括微小病变型肾小球肾炎，系膜增生型肾小球肾炎和膜性肾病，一些以肾脏损害为首发症状的患者易被误诊为肾脏疾病。Liu报道了8例肾病综合征的木村氏病，其中5例尿蛋白水平与皮下结节的大小呈正相关，提示木村病可能是肾病综合征的危险因素。在Konishi报道的一例木村病中，免疫球蛋白IgE水平升高，同时在组织活检中肾脏IgE，IgG沉积明显，这表明木村病可能导致肾脏损伤。当肾功能损害早于皮损的发生时，可能会发生误诊和不恰当的治疗。本报告中患儿24小时蛋白质水平达到20mg/kg，尽管不符合肾脏损害的标准(mg/24小时)，但潜在的肾损伤可能性很高。逐渐增加的免疫球蛋白IgE水平和皮下结节也需要密切