近视,我们应该像对待疾病一样对待它吗

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世界各地的近视率不断上升，这一点几乎没有什么好争论的--世界卫生组织（WHO）已经将这种情况视为公共卫生问题。大多数人都认为缓解高度近视的蔓延是必须的，但低度近视呢？终身矫正-2.00D或-3.00D，从长远来看，真的会对患者的眼部健康和生活质量产生影响吗？仔细观察这些数据和一系列可能的长期影响，答案是肯定的。

01

从数据上看

年，世卫组织与BrienHolden视力研究所一起，召集了来自世界各地的顶级近视研究人员，召开了一次关于近视的全球科学峰会。研究人员指出，年，据估计，近视和高度近视分别影响着全球28%和3.0%的人口。目前的模型预测，到年，近视和高度近视将达到流行的程度，分别影响52%和10%的世界人口（图1）。根据这些预测，世界卫生组织将近视的增加确定为全球视力所面临的头号健康威胁，部分原因是它与近视性黄斑变性和其他疾病如白内障和青光眼有关。图1.世界卫生组织估计，到年，全球52%的人口将是近视，而年只有22%。摘自:世界卫生组织和BrienHolden视力研究所联合召开的全球近视科学会议的报告

高度近视的患病率也在上升（图2）。尽管文献中对高度近视的定义各不相同，从-5.00D到高达-8.00D的阈值，使分析具有挑战性，但WHO一致建议临床医生和研究人员将高度近视定义为-5.00D或更严重的近视。现在儿童被诊断出来的年龄比过去要小得多，而且发病年龄较小与病情发展较快和近视严重程度增加有关。

图2.预计到年，高度近视将达到世界人口的10%。摘自:世界卫生组织和BrienHolden视力研究所联合召开的全球近视科学会议的报告年9月发表的一项研究也发现，发病年龄会显著影响成年后高度近视的风险，7、8岁发病会导致高度近视的风险超过50%，随着年龄的增长，这种风险会逐年下降。9岁发病的近视患者有30%的风险，10岁发病有20%的风险，12岁以上发病的患者进展为高度近视的风险只有5%。目前的研究表明，不同人群的近视率也有所不同。例如在韩国、台湾和中国大陆的青少年中，目前的患病率在84%到97%之间。在美国，一项研究发现，在-2.00D和-7.90D之间的近视发病率几乎翻了一番，从年至年的11.4%上升到年至年的22.4%。同一研究发现，同一时期，定义为超过-8.00D的高度近视患病率增加了8倍，即0.2%至1.6%。

02

环境问题

虽然近视的发展是环境和遗传因素之间复杂的相互作用，但环境变化被认为是当前近视流行背后的主要驱动因素。正视化是一个视觉引导的过程，取决于儿童时期的环境暴露。近视的进展是由于眼轴长度的拉长，这主要是由于眼睛玻璃体腔的拉长。调节滞后或眼睛对调节的反应所产生的光学模糊可能是促使过度增长的原因。然而，视觉过程与近视发展的关系仍不清楚，研究还没有证实近距离工作与近视的发生或发展有很强的相关性。事实上，最近的一项研究表明，调节滞后是与近视同时发展的，而不是在近视之前发展的，同样的研究者提出了阅读和近视的ON和OFF路径的参与。虽然自然环境在ON和OFF信号传导之间基本平衡，但研究小组发现在浅色背景上阅读深色文字会过度刺激OFF通道，并在一小时内导致脉络膜厚度减少。而在深色背景上阅读浅色文字则相反，会过度刺激ON通道，并在一小时内增加脉络膜厚度。近视发展的风险因素包括年龄、家族史、种族（亚洲人高加索人黑人）、6岁时的睫状肌屈光（+0.75D会增加以后的近视风险）、近距离工作和较少的户外活动时间。现在一项新的研究表明，其他环境因素可能会增加近视的风险，如做作业时使用LED照明、执行近距离任务时光线昏暗、睡眠时间较少、持续阅读距离小于25cm和生活在城市环境中。

最近，智能手机的使用被认为是一个可能的风险因素，因为患有近视的学龄儿童使用的数据似乎是正常视力儿童的两倍。另一项研究表明，每周少于3小时的体育活动和每天超过6小时的屏幕时间，可以使青少年患近视或近视恶化的风险增加一倍。

尽管如此，年1月发表的文献综述和荟萃分析发现，屏幕时间和近视之间没有显著的关联。研究人员推测，减少户外活动时间，而不是增加屏幕时间，可能是近视风险的罪魁祸首。作者指出，近视患病率主要随着几十年前亚洲城市教育程度的提高而增加，而不是最近与屏幕时间增加一起增加。另一个研究小组发现，与其他刺激引起的离焦相比，观看电子显示屏不会导致研究对象产生更多的远视离焦。

03

视觉冲击

近视度数的加深会带来一些弊端，这些弊端都与近视度数成正比，凸显了近视控制的重要性，即使是低度近视也不例外。费用方面：该病对个人的经济成本很高，一项研究发现，近视80年的人一生的成本高达17,美元，平均每人每年的成本约为美元，患者越早开始戴眼镜，成本越高。新加坡的研究指出，这些费用是由眼镜、隐形眼镜和验光服务驱动的，最终新加坡每年的总费用约为7.55亿美元。视力受损：即使近视患者的视力可以矫正到20/20，他们的视力受损也会限制他们的职业选择，使他们的生活质量下降。一项研究发现，与对照组相比，病理性近视患者由于残障、残疾和缺乏支持，生活质量和日常生活功能状态都有所下降，即使是使用视力矫正的患者，生活质量也较低，研究发现，LASIK患者的生活质量平均下降幅度为-7.1%，使用角膜塑形术的患者为-13.0%，眼镜佩戴者为-15.8%，软性隐形眼镜佩戴者为-17.3%。视力受到威胁：这些都是典型的眼轴过度伸长的结果，从而导致退行性视网膜和脉络膜变化。在全球范围内，高度近视是仅次于白内障的可矫正视力损伤的主要原因，10%的近视患者的屈光不正达6.00D或更差，近视变性是日本致盲的主要原因，也是中国和丹麦视力损害的第二大原因。

近视性黄斑病变是造成不可逆视力丧失的最主要的近视相关原因。研究表明，多达10%的病理性近视患者会出现这种并发症，其中30%的患者会出现双侧症状。

其特点是血管牵张、视盘周围萎缩、后巩膜葡萄肿、Bruch膜漆样裂纹、视网膜色素上皮及脉络膜地图状萎缩、视网膜下出血及脉络膜新生血管（图3）。

图3：(A)一名20岁-14.00D近视妇女的的眼底呈棋盘状。(B)弥漫性脉络膜视网膜萎缩见于一名51岁、-21.00D的近视妇女。(C)35岁，-13.00D近视男性的片状脉络膜视网膜萎缩和灰白色、边界清楚的病变（箭头）。(D)一名67岁、10.50D的近视女性的黄斑出血和纤维血管膜（箭头）。(E)一名28岁的-18.00D男性近视患者出现多处淡黄色漆样裂纹。

一项荟萃分析估计，年全球有万人患有近视性黄斑病变，其中万人失明。研究人员估计，到年，视力损伤将增长到万（每人中就有1人），其中万人将失明。

近视性黄斑病变的风险及其对公众健康的影响不仅限于高度近视者。

即使在低度近视的情况下也存在显著的疾病关联。例如，在澳大利亚蓝山眼科研究(AustralianBlueMountainsEyeresearch)中，近视度数小于-5.00D的患者导致了43%的近视性黄斑病变病例。没有证据表明任何已知的与近视相关的眼部疾病（包括近视性黄斑病变）的安全阈值水平。

最近的一项荟萃分析评估了年至年间进行的所有与近视相关的观察性研究，发现近视是视网膜脱离、原发性开角型青光眼（POAG）和早期及后囊下白内障的危险因素。

研究小组发现，低度近视患者的近视性黄斑变性患病率仅为0.1%～7%，但高度近视患者的患病率高达65%。虽然只有少数研究根据屈光不正调查视网膜脱离，但汇总分析表明，任何程度的近视患者的比值比增加3.45，但高度近视患者高达12.62。所有近视患者的白内障和POAG的风险也会增加，尤其是高度近视患者。总的来说，研究人员发现近视患者有：

患近视性黄斑变性的风险增加倍。发生视网膜脱离的风险增加三倍。患后囊下白内障风险增加三倍。1.59倍的POAG风险。

根据这一分析，每三个高度近视者中就有一个人随着年龄的增长而有双眼低视力的风险。

04

为什么控制很重要

在最近的一篇综述中，研究人员利用5项基于人群的近视性黄斑变性患病率研究数据显示，近视度数增加1.00D与近视性黄斑变性患病率增加67%有关。研究人员进一步提出，将近视度数减缓1.00D--无论基线近视度数如何，都应将近视性黄斑病变的风险降低40%。

据WHO近视世界峰会上的近视专家说，将近视进展速度降低50%，可以将高度近视的患病率降低90%。而预计到年，全球高度近视患病率为10.0%（9.25亿人），潜在的好处非常显著。

另一项研究表明，如果能阻止孩子从-1.00D发展到-3.00D，近视性黄斑病变的风险将降低4-5倍，视网膜脱离降低3倍，后囊下白内障降低1.5倍。

年4月发表的一项研究分析了英国生物样本库队列中的名视网膜脱离患者和名对照组。研究人员发现，近视度数每增加6.00D，视网膜脱离增加7.2倍。研究作者总结说，他们的结果增加了现有证据的分量，表明近视控制工作可能有助于预防视网膜脱离。

将患者的视力维持在-1.50D，而不是发展到-5.00D或-6.00D，这不仅是一个降低眼轴伸长风险的问题，而且会显著影响生活质量。考虑一下那些近视度数从未超过-1.50D，并且不戴眼镜或隐形眼镜仍能开车的患者。-1.50D的近视患者通常比-5.00D或-6.00D的近视患者更能驾驭周围的环境。每一个屈光度不仅关系到视力，也关系到他们在不同光线下的工作能力。

研究人员最近研究了近视严重程度与黄斑视网膜厚度之间的关系，因为它与视觉表现有关，并发现视力会随着灯光的变暗和近视度数的增加而逐渐变差。作者总结说，在明视、中间视觉和模拟夜视（佩戴护目镜）光照条件下的视觉表现受到屈光不正和视网膜厚度的影响。因此，由于视力会随着照明的变暗而逐渐恶化，从-8.00D到-9.00D，就视力而言似乎不是一个大的跳跃，但视觉质量会因照明的不同而有很大的差异。

关于近视的研究正在迅速发展，现在显示，如果被诊断为近视的白种人儿童每年平均进展-0.50D，那么一个近视度数为-1.00D的6岁儿童，在高中毕业时可能是-6.00D到-7.00D。亚洲儿童进展得更快，平均每年为-0.87DD。值得注意的是：估计的进展率取决于基线年龄，随着年龄的增长，进展率会下降。在6岁时进行干预，意味着最终处方为-2.00D至-3.00D与-6.00D或-7.00D之间的区别，甚至更多，这取决于儿童。一项研究表明，减少33%的近视发展将使73%的近视儿童保持在-5.00D以下——这一阈值与脉络膜新生血管、视网膜脱离、青光眼和白内障风险增加有关。

控制近视发展速度的可用方案包括低剂量阿托品、多焦点软性角膜接触镜、角膜塑形镜，以及在一些国家使用双焦点或多焦点眼镜。BrienHolden视力研究所提供了一个免费的近视计算器，可以帮助临床医生估计近视的年度进展情况，显示在进行和不进行近视管理的情况下将产生的大致屈光误差（图4）。临床医生可以选择管理方法，根据治疗的概率和预测的疗效，计算器提供了治疗和不治疗时的近视预测量。这是用患者的年龄、发病时的屈光误差和种族来计算的。

图4.BrienHolden研究所的免费近视计算器可以帮助临床医生更好地了解近视控制策略的效果。

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集体努力

说服患者及其父母现在就进行干预以防止未来的风险，需要医生有坚定的信念。如果临床医生不提倡预防近视的发展，那么就几乎不可能预防未来因近视率上升而造成的视力损失。验光师必须

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