高视在线回顾丨北京协和医院眼科程钢炜副教

本次讲课内容概要如下：

青光视神经损害的本质是神经节细胞的凋亡加速，出现进行性的RNFLD及其功能的损害。就评价方法而言，立体视神经照相依然是其金标准。国际上不同的指南和共识均指出，视网膜神经纤维层（RNFL）和视乳头（ONH）在青光眼诊断中占有同等重要地位。本次G-Webinar课程紧接去年《青光眼立体视神经诊断及摄片策略——基于KOWA相机的临床实践》内容，主要探讨了有关RNFL的以下4方面内容：

RNFL对于青光眼诊断的价值；

如何判断RNFL缺失；

怎样鉴别青光眼性和非青光眼性损害；

如何进行青光眼病程的随诊观察。

经典的青光眼性损害过程中，视神经的结构损害和RNFL的丢失（损害）是相符合的，基于解剖学基础可以得知，RNFLD所对应的区域与视神经的盘沿损害完全一致，临床上可以通过RNFLD来佐证患者是否青光眼患者。

由于RNFL的观察属于视神经及比邻区整体观察的一个环节，因此在判断RNFL缺失时需要遵循一定策略，建议按照国际通用的“5R原则”全面读图,避免“视而不见”情况的发生。

RNFL分布具有一定特征性，在观察RNFL时要注意观察视乳头为中心的3.4mm~3.5mm左右直径的环形区域。之所以在OCT中设置这样的直径，是由于在解剖学上该区域的RNFL相对分布稳定，具有较高的ROC曲线面积，最利于判断是否有缺失的情况。

青光眼医生读图时可以通过无赤光印证自己的判断，但不能过度依赖无赤光模式，以避免丢失信息。无赤光有利于增强对比敏感度，但也会丢失一些细节的信息。

青光眼性和非青光眼性损害区分在多数情况下是可以利用立体视神经照相区别的。并非每例患者都需要进行MRI等特殊检查。同时，这需要医生具备扎实的病理生理学和解剖学基本功。例如乳斑束信息可用来区分经典的GON与LHON。

在诊断年轻的高度近视患者时，需要格外注意,避免漏诊。国际上对于高度近视性青光眼越来越重视，发现其与经典的青光眼性损害在结构表现、病程发展以及预后等多方面均有不同。高度近视本身对年轻患者的影响更著，且显著增加青光眼进展的风险（2~3倍）。

乳斑束比邻区的RNFLD容易混淆而出现误判，需要引起足够的重视。临床工作中，可以通过对比法（上下、双眼）进行分析。同时对于可疑的病例需要随诊观察。

该病例如果仅看患者的GDX和OCT检查结果，极容易误诊是青光眼性损害。但是如果考虑到视神经纤维本身的个体分布差异，以及为什么会出现这样的视神经纤维分布，就不能轻易进行青光眼的诊断。目前的仪器设备检查基于人群的分布规律，而不考虑个体的差异性。通过RNFL读片则可以看出，该结果并非青光眼损害。该例“患者”随诊3年视野并未出现损害，结构也没有变化。

视神经区域照相对于青光眼病情随诊非常重要。但是，仅凭一张照片判断是否RNFLD进展存在很大风险，摄片时的光线、角度和焦点会对照片产生较大影响，导致照片信息与实际出现偏差，容易造成误判。立体视神经照相则受光线和角度影响很小，更为客观。因此有必要普及，以避免误诊。

上图为动态图：判断RNFLD的进展需要结合视神经乳头盘沿和血管的变化，也需要观察PPA是否进展。在这个判定的过程中，5R的读片程序仍然是重要的，以结合不同的证据相互佐证或鉴别。另外，通过这个患者的进展，说明RNFLD的进展往往以非血管分布区更早出现或更明显（非跨血管区），大家可以思考一下原因是什么。

结语：

RNFL对青光眼的诊断和随访具有重要价值，希望本次课程分享对大家利用立体视神经检查进行规范化诊断和随访有所帮助，为提高不同专家诊断的一致性和随诊可靠性有所促进。推荐大家使用KOWAWX标准化立体照相，更多精彩病例请回看本次讲课视频！

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长按







































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