WGC访谈张秀兰青光眼新咖EXPR

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编者按 　　初夏的香港绿树清风、波光迤逦，近日召开的第六届世界青光眼大会(WGC)更是吸引着世界各地的眼科教授、学者们齐聚珠江之畔、东方明珠，共襄青光眼学术盛宴。大会上中山大学中山眼科中心的张秀兰教授接受了《国际眼科时讯》的专访，就青光眼视神经病变的鉴别诊断、EX-PRESS青光眼引流器植入术适应证及优势为我们做了详细解释。

青光眼与非青光眼性视神经病变的鉴别

　　青光眼性与非青光眼性视神经病变的鉴别确实是临床上的重点和难点之一。有报道显示，20%非青光眼视神经病变有被误诊为青光眼视神经损害。

　　鉴别要点包括病史、症状、体征、眼底检查、视野检查、眼科或神经影像学检查和其他特殊检查等方面。其中视盘形态学是两者鉴别的关键，也仍然是目前早期诊断的核心。

　　首先从病史上鉴别，青光眼除外急性发作，一般是无痛性、进行性发展的疾病，一般有青光眼家族史；而非青光眼性视神经病变，如果详细询问病史，或多或少会找到一些内科或神经系统的一些相关病史，如高血压、糖尿病，头部外伤史、头痛病史等。

　　从症状和体征上鉴别，在临床上，如果遇到眼压不高、色觉障碍、RAPD（+）、视力下降出现早或程度重者，是首选需要考虑非青光眼性视神经病变的。

　　从眼底检查上鉴别，也就是我们最强调的视盘形态学上鉴别，这是鉴别的重点和核心。支持青光眼的眼底证据，典型表现包括：视杯扩大，垂直更甚，视杯加深；盘沿色泽一般无苍白（但青光眼晚期例外）；盘沿缺损，盘沿切迹，；盘沿消失，；视盘出血；盘周视网膜神经纤维层（RNFL）缺损以及β萎缩区等。徐亮教授曾提出，青光眼性视神经改变主要有3要素：盘沿丢失、RNFL缺损及视盘线状出血。3要素中如有2项同时改变，青光眼性视神经损害的诊断即可成立；如果只有1项要素改变，需结合眼压或视野的指标综合诊断。支持非青光眼的眼底证据，包括如下几点，最重要一点是从盘沿色泽上看：盘沿苍白；视盘色淡甚于视杯扩大。如盘沿弥漫性苍白可见于视神经炎；盘沿节段性苍白可见于缺血性视神经病变；盘沿双颞侧、对称性、节段性苍白可见于遗传性视神经病变（Leber氏病）。另外，非青光眼性视神经病变，往往可以找到相关的眼底血管改变，如视网膜动脉变细、血管鞘、静脉扩张、侧支血管等。当然也必须注意青光眼晚期视网膜动、静脉也均变细。盘周视网膜RNFL蝶形缺损，应考虑非青光眼性视神经病变的可能。

　　从视野上鉴别，青光眼性视野缺损，为神经纤维束损害，往往以水平线为界（颞下方神经纤维往往最先受损，对应上方视野往往最早呈现弓形缺损），与视盘改变相匹配，即视野缺损与视盘形状均有良好的关联性，中心暗点在早期相对少见。非青光眼性视野损害，表现为各种视野缺损，视路以上损害通常以垂直线为界，中心暗点可见且出现早，视功能与视盘改变相关性差，如视功能损害重、而视杯的改变可以表现很轻。

　　其他影像学检查如视觉电生理、MRI、CT、OCT（尤其目前对RNFL和神经节细胞复合体GCC等的研究）等，均可提供间接的信息，对鉴别青光眼性和非青光眼性视神经病有重要意义。如有些患者有典型或不典型的青光眼性视神经改变及视野改变，初诊为正常眼压性青光眼的患者，经颅脑检查发现为垂体瘤。

　　此外，基因筛查、分子生物学诊断技术等对鉴别青光眼性和非青光眼性视神经病也有一定的作用。如Leber遗传性视神经病变，可通过线粒体的基因位点突变检查可以加以鉴别。

　　总之，青光眼性与非青光眼性视神经病变的鉴别是临床上很重要的一个环节。通过上述的几个方面综合评估，有利于两者的鉴别。但从实际临床工作的角度，目前的策略仍然是强调个体化的评估，有选择地进行相关检查。建议加强神经眼科和青光眼基本知识的学习，重视交叉学科的协同合作，共同来攻克这一难关。

EX-PRESS青光眼引流器植入术的适应证

　　EX-PRESS手术的开展，确实为青光眼手术方式带来了新的选择。然而，手术适应证的选择应基于科学的循证医学基础，而非仅依靠眼科医师的经验判断。因此正确把握适应证十分重要。到目前为止，EX-PRESS手术最适宜的适应证是原发性开角型青光眼，不适用于有晶状体眼闭角型青光眼以及术后瘢痕化高风险患者；其他的扩大适应证包括无晶状体或人工晶状体眼青光眼、继发性开角型青光眼以及难治性青光眼等，仍有待进一步的研究来论证。

　　我们来分析一下缘由。从手术降低眼压的原理来看，EX-PRESS手术原理与小梁切除术是相同的，同属于滤过泡依赖的外滤过手术，同样在眼前段操作，同样面临滤过道瘢痕化、从而影响手术成功率的问题。只不过EX-PRESS手术不需要切小梁、剪虹膜，对前房扰动比较小，可明显减少术中和术后并发症。基于此，1）EX-PRESS器（钉）的插入前房需要一定的空间，位置太靠上，触及角膜内皮，位置太靠下，触及虹膜或晶体，因此，EX-PRESS手术最适宜的适应证是虹膜平坦、房角宽、周边前房深的开角型青光眼眼（包括原发性和继发性开角型青光眼），不适用于有晶状体眼闭角型青光眼。但如果把晶体摘除了，变成了人工晶体眼，当然就适合了；2）由于EX-PRESS手术与小梁切除术同样面临滤过道瘢痕化，因此不适合术后瘢痕化高风险患者。这些瘢痕化高风险患者就是指难治性青光眼患者（包括既往滤过性手术失败的青光眼、新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发青光眼、外伤继发性青光眼、儿童青光眼、虹膜角膜内皮综合征继发青光眼、角膜移植术后继发青光眼、无晶状体或人工晶体性青光眼、玻璃体切除术后继发青光眼、硅油填充术后继发青光眼等等）。由于难治性青光眼术后炎症反应强烈，释放出的炎症因子及血管内皮生长因子等均会刺激纤维结缔组织增生、滤过通道疤痕化，十分容易导致手术失败。因此，小梁切除术一般不作为这些难治性青光眼的首选手术方式，而EX-PRESS手术在小梁切除术容易失败的患者中并没有突出的优势，因此同样不适合难治性青光眼病例；3）这里特别要提一下难治性青光眼中特别难治的新生血管性青光眼（NVG）的问题。有学者应用EX-PRESS手术治疗NVG获得一定疗效，就认为EX-PRESS手术是NVG的适应征。对此，我个人认为，值得探索，但需要谨慎对待，EX-PRESS手术是否能作为NVG的适应征还需要循征医学证据证实。既往报道显示，联合MMC/5-FU的小梁切除术治疗NVG手术成功率仅为11%~33%，且随着时间延长，手术成功率逐渐降低。房水引流阀植入手术是治疗NVG的首选手术方式，但即使应用该手术治疗NVG，其手术成功率也是所有难治性青光眼中最低的。如此低的成功率，难道应用EX-PRESS手术手术成功率就能提高吗，显然从手术原理上还达不到。但对于一些早期或早中期的NVG患者（青光眼前期或开角型青光眼期），先进行抗VEGF治疗，再进行小梁切除术或EX-PRESS手术也是有一定疗效的。

　　总之，根据国内外使用EX-PRESS手术的文献和经验，其主要的适应证仍然是原发性开角型青光眼。至于EX-PRESS手术治疗无晶状体眼或人工晶状体眼青光眼、继发性开角型青光眼以及难治性青光眼等，及超声乳化白内障吸除术联合EX-PRESS手术治疗闭角型青光眼需要进一步临床观察和科学的循证依据。

小梁切除术与EX-PRESS青光眼引流器植入术的PK

　　比之小梁切除术，EX-PRESS青光眼引流器植入术在治疗原发性开角型青光眼方面的优势可以用六个字来概括“有效、简单、安全”

　　详细分解来看：

　　1）首先，EX-PRESS手术与小梁切除术手术方式相似，但EX-PRESS手术比小梁切除术手术方法更简单，EX-PRESS手术不需切除深层巩膜组织，也无需行周边虹膜切除术，取而代之的是在巩膜瓣下角巩膜缘交界处的蓝一灰线后缘用配套针头穿刺前房，植入引流器，可见这一手术对前房的扰动很小，不但可减轻术后炎症反应，更重要的是可避免或明显减少术中和术后并发症。因此，在小梁切除术高风险病例中，如容易并发玻璃体溢出的眼钝挫伤继发性青光眼、伴高度近视青光眼、大眼球先天性青光眼、残存极少视功能的晚期青光眼以及角膜内皮细胞少的青光眼等，EX-PRESS手术具有明显优势。由于EX-PRESS手术操作简单，安全性好，医师的学习曲线短，特别适合于年轻医师和非青光眼专业医师。国外研究显示，即使由低年资住院医师操作，EX-PRESS手术也具有良好的效果。

　　2）其次，EX-PRESS手术与小梁切除术疗效相当但安全性更好。多个研究证实，EX-PRESS手术治疗青光眼安全而有效。目前这方面的文献很多，关于小梁切除术与EX-PRESS手术疗效和并发症的对比研究，研究结论基本相同，即2种手术方法在降低眼压幅度、抗青光眼药物使用数目、手术完全成功率、手术条件成功率等有效性指标方面差异均无统计学意义；在安全性评价方面，EX-PRESS手术术后出现低眼压、前房积血等并发症者明显少于小梁切除术组。另外，EX-PRESS手术术后视力恢复更快。当然，这些研究主要来自于国外文献，结论是否适用于中国人群还有待基于我们中国人自己的临床研究来证实。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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