课程回顾视网膜神经纤维层分析及青光眼

《视网膜神经纤维层分析及青光眼随诊》

程钢炜教授

医院青光眼组组长

美国洛杉矶眼病研究青光眼纵向研究组负责人

精彩内容

视网膜神经纤维层（RNFL）的改变是青光眼眼底影像分析的一大重点，与视乳头（GON）分析的重要性并驾齐驱。如何判断患者眼底是否出现RNFL病变？为何青光眼性RNFL缺损总是“界限分明”？高度近视合并青光眼的患者，儿童青光眼患者如何诊断？通过标准化同步立体照相，系统科学的解读神经纤维层改变，将有力提升医生们青光眼的诊断及随访。

典型的青光眼损害表现为视神经乳头损害与RNFL改变相符，评估RNFL改变不得不提到近年来大火的“光学相干断层扫描”，也就是大家口中的“OCT”。的确，OCT可以提供可以量化的“数值”，无论对医生还是患者都显得非常友善，这是其他任何检查方式都不具备的优点。但对于青光眼来讲，反而容易形成一种误区，即单纯依赖或迷信OCT，从而发生误诊。原因就在于OCT缺乏对眼底的整体评价，且没有儿童的正常值，类似视乳头发育不良、血管异常、高度近视或网膜前表面不规则等多种情况，均会造成仪器自动分析报告结果误判，医生在查阅OCT结果需要提高警惕，慎之又慎。也因此，在刚刚结束的WGC（世界青光眼大会）上，再一次确认了立体视神经照相是青光眼结构诊断的金标准。

评价RNFL首先要了解RNFL的分布特点，进而知道RNFL的分布具有个体性：

与盘沿的连接具有连续性

RNFL的较厚区与较薄区呈现平缓过渡

呈现不同的聚集束

与视盘发出的血管主干伴行

颞上、颞下区的RNFL主干最粗大

呈现立体厚度，并因血管而起伏

临床观察时，对于老年患者或者屈光不好的患者，神经纤维层整体不是很明显，医生可以通过观察血管清晰度，在同一张照片上自身对照来辅助做出判断。

神经纤维层缺损（RNFLD）分为青光眼性和非青光眼性（例如LHON或神经炎的水中消退期也可能会出现RNFLD）两种，拿到一张片子首先要判断是哪一种情况，具体的读片方式可以回顾上两节课中讲过的“5R读片法则”。

没有近视眼的青光眼患者在前期往往不会累及到乳斑束。反之，近视性的青光眼患者很多会出现乳斑束受影响的情况，且往往偏向颞侧（推测可能与眼轴拉长等因素有关）。对于近视眼患者，阅片不能只看视乳头，且体检建议散瞳检查。实际临床中伴有近视的年轻POAG患者容易漏诊，原因就在于：

分离现象

高度近视干扰(视乳头改变、大视杯、豹纹眼底、眼轴倾斜)

正常或轻度升高眼压者多见

如果遇到眼底改变无法解释的原因，可以回顾患者病史，看视乳头发育是否规则来帮助判断。因为虽然理论上存在有分离现象病例，但也很有可能是其他原因导致的。

每一位青光眼医生都明白随诊对于青光眼的重要性，而结构改变早于视野改变2年左右出现也已是国际公认。对于青光眼的结构随诊一般来讲，RNFL的随诊意义＞GON的随诊意义（以儿童为例可看出，GON的变化较大）。早期的进展容易被过度诊断（血管搏动、光线、摄片角度），推荐使用KOWAWX3D同步立体眼底照相机，进行标准化摄片，随诊立体照。因为立体照相：

综合信息丰富（包括血管）、直观

视乳头边缘及内部的评价更为成熟

对于RNFLD及进展评估更稳定

利于鉴别不同原因的视乳头异常

如此，最终根据RNFL缺损在不同照片的一致性作出确定性诊断。

本次KOWA青光眼微讲堂系列课程已经全部结束，意犹未尽的老师们可以在福州全国眼科年会期间到高视医疗展位现场体验KOWA同步立体照相。同时，我们也请到了程钢炜教授在9月14日下午14:30-15:00在高视展台为大家做精彩的病例讲解！欢迎大家积极到场，与程教授现场交流~

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