张虹教授晶状体摘除与青光眼治疗

编者按：

随着年龄增长，白内障患者的晶状体逐渐膨胀增大，通过虹膜前移、房水外流受阻导致最终眼压升高，发生青光眼，因此白内障与青光眼可谓一对难兄难弟，在临床上，晶状体是否摘除与青光眼的治疗可谓经久不衰的话题。在国际级继续医学教育基地项目“眼科新技术新进展学习班”上，来自华中医院的张虹教授进行了题为《晶状体摘除与青光眼治疗》的讲座，从晶状体与青光眼的密不可分的关系引入，层层深入，剖析了晶状体摘除与不摘除的前后效果对比等。

晶状体与闭角型青光眼发病的关系

瞳孔阻滞力：虹膜对晶状体前表面垂直作用的合力

瞳孔阻滞力=0.+0.×晶状体相对位置-0.×瞳孔直径+0.×前房深度（Mapstone提供的计算公式）

张教授表示，晶状体与青光眼之间关系密不可分，一位优秀的青光眼医生必定也是白内障手术高手，反之，一位出色的白内障手术医生也必须考虑到青光眼问题。因为房水从后房流到前房，存在着阻力，此力与晶状体的位置、厚度以及前房深度密不可分。

晶状体随年龄生理性变化

随着年龄增长，晶状体前房以10μm/年的速度逐渐变浅，最终房角变窄、关闭。

手术设计思想：体积换空间

利用摘除晶状体的方法治疗青光眼，实际上是用晶状体的体积换取前房的空间。

原发性闭角型青光眼（PACG）是否摘除晶状体的研究

以上研究均表明：晶状体摘除后，前房变深，房角打开。

摘除晶状体的效果

急性闭角型青光眼发作（2周内）各20例，结果表示：晶状体摘除能更好的加深前房深度、减少房角粘连、用药和再手术。

在急性闭角型青光眼发作时，选择何种术式，患者更受益？结果表示：晶状体摘除+房角分离，患者最受益。

未控制急性闭角型青光眼（20例）10月随访，结果表示：晶状体摘除能更好的降低眼压、减少用药、再手术率。

张教授给了我们一个思考：急性闭角型青光眼患者都要摘除晶状体吗？若需摘除，晶状体却还是透明的，这种时候该如何与患者沟通？

晶状体浑浊程度

在一项人美国调查显示如下：

结果表示：

1）白内障发展与年龄的相关性——皮质性白内障和核性白内障均随年龄增加发病率增加，尤其60岁以上；

2）白内障发展与小梁切除手术的相关性——青年患者：12-52岁（平均43.7岁）26月随访有24%白内障发病率。

24%白内障发病率是为何呢？张教授解释说，房水如同组织液，它的形成和回收即一个微循环，微循环起着组织、代谢、营养、交换的作用。小梁切除术后，房水可能不再经过瞳孔区营养晶状体。因此，在临床上，会出现小梁切除术后的患者白内障发生得更快更早的现象。

急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼对小梁影响：

若患者已经发生急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼，且看其组织发生的病理改变：

急性闭角型青光眼发作1周时，其小梁网间隙和Schlemn’s管均正常。张教授表示，这启发我们，若将房角再打开，它的天然的小梁网、Schlemn’s管、房水流出通道是健全的。这时若选择小梁切除术，等于放弃了天然的、不会形成瘢痕的房水流出通道，而去选择一个可能结疤的、非生理性的房水外引流通道。

急性闭角型青光眼的情况是房角关闭，而小梁网、Schlemn’s管是正常的，若废弃，未免可惜。张教授说，很多青光眼患者面临着做各种各样的房水引流手术而遇到的瘢痕问题，而天然的小梁网、天然的房水流出通道则不会出现这种问题。这也是对急性闭角型青光眼选择重新开放小梁网、Schlemn’s管的最好的理论依据。

急性闭角型青光眼发作后对小梁组织和SC形态的影响

染色后的SC的形态结构、组织结构、生物学标记均正常。

ITC——虹膜和小梁网接触情况

张教授强调，若患者的晶状体尚透明，视力＞0.5，是不能轻易摘除晶状体的。其实身体的任何一个组织均对其他组织构成了保护，比如晶状体保护黄斑。张教授表示，每位摘除晶状体的患者都会告诉她，看光非常亮。这意味着失去了天然的防紫外线屏障。那么，根据前面的理论，有无必要把不那么浑浊、视力尚可的晶状体摘除呢？从患者利益出发，这是不能的。

那么，ITC可以很好地为我们分析房角是否关闭，房角有多大的范围是开放的？它从0-°演绎出完美的折线。此外，还要注意开放的地方和Schlemn’s管的积液管是否对应，若对应，则它的功能是足够的，这时也要注意保护患者的晶状体，不要过早摘除。

Schlemn’s管活体观察与测量

另外，要看Schlemn’s管有无功能，若Schlemn’s管有功能，需使它尽早暴露出来；若Schlemn’s管已塌陷，无功能，解除房角关闭后，它仍会发生高眼压。

以下是一例急性闭角型青光眼晶状体摘除后，房角完全开放，行房角分离+白内障超声乳化手术：

结论：急性发作眼行房角分离+白内障超声乳化手术能显著恢复房角结构，降低眼内压。

一例临床前期眼行白内障超声乳化手术：

急性闭角型青光眼慢性期

患者，王某，女，62岁，双眼反复胀痛近1年

1月前外院查双眼眼压＞50mmHg，行左眼小梁切除术。

张教授表示，若这位患者当初左眼摘除晶状体，眼压正常，Schlemn’s管就保住了。

右眼行白内障摘除+IOL植入+房角分离术

患者术后眼压完全正常。

最后，张教授做了如下总结：

1.年龄＞55岁，视力＜0.5-

眼压恢复正常

phaco+IOL

眼压控制正常

phaco+IOL+房角分离

眼压不能控制正常

phaco+房角分离+IOL/二期IOL

2.透明晶状体

分析房角+SC情况+个性化选择

3.慢性期

可试phaco+IOL+房角分离+补充治疗

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