WGA儿童青光眼共识

年7月17～20日第五届世界青光眼大会（WGC）在加拿大温哥华圆满落幕。此次大会的一个重要内容就是报告了此前第9次世界青光眼联合会（WGA）青光眼共识会议关于儿童青光眼的共识。此共识共分十部分，在儿童青光眼诊断与治疗上的原则、策略、争议等方面做了详尽的总结和归纳和修正。笔者与会聆听，深有感触。现根据演讲内容以及相关录像资料试着将其翻译，供国内眼科同仁以及相关人士参考。因译者水平及学识有限，如有翻译不当之处，敬请原谅并请对照相关英文手册。

　　第一部分定义、分类和鉴别诊断 　　共识1：儿童青光眼（childhoodglau 　　注解：除了眼压、视盘形态和视野，这个定义也包含了眼压对婴幼儿其他眼部组织产生的影响。

　　共识2：对于婴幼儿和低龄儿童的眼压测量，尤其是在麻醉的情况下进行的检查，可能会受到许多因素的影响。

　　注解：婴幼儿和低龄儿童青光眼的其他体征，如眼球扩大、Habb纹和杯/盘（C/D）比值增大，可能比眼压值更重要。

　　共识3：儿童青光眼分为原发性和继发性两大类。继发性又可根据情况分为非获得性（出生时出现）和获得性（出生后出现）。非获得性儿童青光眼还可以根据体征来自眼局部或全身再分类。

　　注解：“发育性（developmental）”、“先天性（congenital）”、“婴幼儿性（infantile）”青光眼这些术语缺乏明确的定义，不建议使用。

　　共识4：许多疾病可有类似儿童青光眼的表现，因此在明确诊断之前不应为患儿贴上青光眼的标签，并因此给予抗青光眼治疗。

　　儿童青光眼的诊断——需满足以下至少2条：

　　1.眼压21mmHg（因麻醉状态对所有的眼压测量方法均有影响，如果眼压值仅仅在麻醉情况下测得，检查者应慎重判断）。

　　2.视盘凹陷：C/D进行性增大；双眼视盘大小相似时而双眼C/D相差≥0.2；或者局部盘沿变薄。

　　3.角膜表现：Haab纹；或角膜直径≥11mm（新生儿），12mm（1岁儿童），13mm（任何年龄）。

　　4.近视进行性进展，或近视伴随超过正常生长的眼球尺寸。

　　5.可重复的、符合青光眼性视神经损害特征的视野缺损，且视野缺损不能用可观察到的其他原因所解释。

　　儿童青光眼疑似诊断——符合以下至少1条：

　　1.两次不同时间点测量的眼压均21mmHg。

　　2.疑似青光眼性视盘外观（如与视盘大小不相称的C/D增大）。

　　3.疑似青光眼性视野改变。

　　4.眼压正常的情况下的角膜直径增大或眼轴变长。

　　儿童的定义：18岁（美国），≤16岁（英国、欧洲、联合国儿童基金会）

　　儿童青光眼研究网（ChildhoodGlau 　　一、原发性儿童青光眼

　　1.???原发性先天性青光眼（PCG）

　　2.???青少年型开角型青光眼（JOAG）

　　二、继发性儿童青光眼

　　1.???青光眼合并非获得性眼部异常

　　2.???青光眼合并非获得性全身疾病或综合征

　　3.???青光眼合并获得性疾病

　　4.???白内障术后继发儿童青光眼

　　白内障手术后发生，满足青光眼的定义，分为3类：

　　1)先天性特发性白内障

　　2)先天性白内障合并眼部异常/全身疾病（既往无青光眼）

　　3)获得性白内障（既往无青光眼）

　　原发性先天性青光眼（PCG）的鉴别诊断

　　A、青光眼合并非获得性眼部异常相关或非获得性全身病/综合征

　　B、眼球扩大：1.高度近视；2.大角膜；3.角膜扩张症；

　　C、角膜异常：1.产伤；2.Peters异常（无眼压升高或其他青光眼体征）；3.角膜营养不良（PPMD，CHED）；4.代谢异常（粘多糖贮积症、胱氨酸症）；

　　D、其他引起畏光的原因：1.鼻泪管堵塞；2.结膜炎；3.角膜擦伤/角膜炎；

　　E、视神经：1.生理性大视杯；2.视神经发育不良；3、视神经缺损；4.视盘小凹；5.其他视神经异常；

　　关于第一部分的小结和讨论：

　　1.儿童青光眼这一新的诊断包含了眼压对眼部其他结构造成的损害，而不仅仅是视神经

　　2.儿童青光眼可以简单地分为原发性和继发性

　　3.白内障术后继发青光眼单独作为一个新的分类，反映了现在对这一常见疾病的重视。

　　第二部分明确诊断及判断疾病进展 　　共识1：及时正确诊断及治疗儿童青光眼能最大程度减少视功能的损害

　　注解：麻醉或镇静条件下进行检查有助于诊断和进一步的治疗

　　共识2：除非已经确诊，并且排除了其它类似青光眼的疾病，否则，不应为患儿贴上青光眼的标签或开始治疗。

　　注解：假如诊断存在疑问，或疾病是否有进展不能确定，建议进行适宜的定期随访或在麻醉/镇静下进行检查。

　　共识3：儿童青光眼的特征是眼压升高以及特征性的视盘凹陷。除此之外，婴幼儿的青光眼往往伴随着眼球增大，牛眼。

　　注解：对于儿童青光眼患者，眼压测量以及视盘的检查应该贯穿终生。由于婴儿青光眼患者的眼球结构容易受到高眼压的影响，如果眼压持续升高，将导致角膜变大，眼轴变长，以及近视进行性发展。这些因素都要考虑到并定期评估。

　　共识5：麻醉药物对眼压的影响尚无法预测。所有吸入性麻醉剂会降低眼压，有时候会降得迅速而显著。

　　注解：水合氯醛、氯胺酮、咪达唑仑目前尚未发现有降低眼压的作用，建议在每次检查的时候用同一种麻醉药物

　　共识6：角膜增大是婴幼儿以及低龄儿童各种类型青光眼的一个共同特征。

　　注解：由于眼压升高导致的角膜增大通常发生于3岁以前。角膜直径的连续测量有助于明确诊断以及监测3岁以前的病情进展。角膜中央厚度（CCT）不应用来校正眼压值，因它在儿童身上的作用尚未明确。

　　共识7：房角镜检查对儿童青光眼的正确诊断和制订手术方案至关重要。在可能的情况下应至少检查一次。

　　共识8：视盘外观是儿童青光眼诊断和判断疾病进展重要而敏感的指标。

　　注解：应记录散瞳状态下视盘大小，杯/盘比，盘沿局部缺损及视网膜神经纤维层缺损情况。记录基线时以及随访过程中的视盘外观有助于确定诊断以及对治疗的反应情况。视盘凹陷逆转在治疗有效的儿童青光眼患者中是常见的现象。自动视神经成像系统（如OCT等），由于目前尚缺乏正常人群标准值，而且携带不方便，应用受到了一定的限制。

　　共识9：当巩膜仍易受眼压的影响时，屈光状态和眼轴的迅速改变有助于疾病的诊断以及判断对治疗是否有效。

　　注解：眼轴长超过正常范围时高度提示患有青光眼可能。眼轴在正常范围外的持续增长提示青光眼的治疗尚不理想。

　　共识10：视野检查对儿童青光眼的评估有价值，但具有挑战性。

　　注解：目前自动视野计的“原始”敏感性以及相关的灰阶图只是反映平均缺损（MD）、图形标准偏差（PSD）、图形和总体偏差图等都是来源于年龄匹配的数据，而目前商业化的自动视野计中这些数据并未包含儿童的数据。

　第三部分遗传学部分 　　共识1：遗传学评估对于儿童青光眼十分重要，特别是针对那些基因型与表型已经确定存在相关性的青光眼类型。

　　注解：遗传学诊断举例：

　　---无虹膜：PAX6

　　---原发性先天性青光眼：CYP1B1

　　---青少年型开角型青光眼（JOAG）：MYOC

　　---Axenfeld-Rieger：PITX2，FOXC1

　　---Peter异常：PAX6，CYP1B1，PITX2，FOXC1

　　共识2：CYP1B1基因突变较为常见，家系病例中比散发病例更多见。

　　共识3：患有常染色体显性遗传的POAG（JOAG）家系中发现有MYOC基因突变。

　　共识4：Axenfeld-Rieger异常和综合征与PITX2和FOXC1基因突变有关。

　　共识5：无虹膜与PAX6突变

　　注解：散发性无虹膜：PAX6基因突变常合并WT1基因缺失。因此对无虹膜患者要定期进行肾脏超声检查（排除Wilms肿瘤），直至除外WT1基因缺失。

　　共识6：LTBP2基因突变可导致多样化的表型，包括晶状体异位，大角膜，小球形晶状体以及继发性青光眼。

　　共识7：出于为家庭提供遗传学咨询的需要，准确的临床诊断至关重要。

　　注解：因为存在外显率与表达的差异，患儿的父母及兄弟姐妹需要进行眼部检查以获得准确的遗传学信息。

　　共识8：全身性的儿科检查对于青光眼患儿的治疗非常重要，很大程度上有助于发现全身性异常，并促使及早进行治疗。

　　共识9：遗传学分析在遗传学诊断、基因数据分析及复发风险评估中具有重要作用

　　第四部分药物治疗 　　本部分讨论要点：

　　●新生儿患儿用药的最佳选择（例如PCG）

　　●毛果芸香碱的作用（术后使用）

　　●手术后药物的长期使用

　　●α激动剂应用与年龄/体重的限制

　　●药物的联合使用

　　●不含防腐剂滴眼液

　　●长期用药的依从性

　　●上述内容在共识手册中均有论述。

　　共识1：对于婴幼儿和低龄儿童，尤其原发性先天性青光眼患者，单纯药物作为首选治疗很少有长久持续疗效。

　　注解：药物治疗通常用于儿童青光眼术前暂时降眼压或者手术治疗获得部分成功后的辅助治疗。降眼压药物可能有助于在儿童青光眼手术前减轻角膜水肿。药物治疗也可以作为部分儿童青光眼的一线治疗方案（如葡萄膜炎相关的青光眼，白内障术后继发青光眼）。

　　共识2：儿童青光眼是一种异质性疾病，有不同的原因且对不同青光眼药物的反应也不尽相同。

　　共识3：青光眼药物的全身药代动力学反应在儿童身上与成人不同。

　　注解：儿童对药物的全身吸收非常明显，可以指导父母让患儿滴眼药后闭眼（如果可能的话），并擦去过多的眼周液体，以及压闭鼻泪管，从而减少药物的全身吸收。应当用最少的药物次数和最低的药物浓度来达到目标眼压。

　　共识4：儿童接受青光眼药物治疗后，有些潜在的严重或致死的全身不良反应在成年人中罕见，但在儿童却有可能发生。

　　·注解：一些药物的不良反应在儿童身上的表现可能并不典型（如β阻断剂导致夜间咳嗽，而不是伴随异常气道反应性的喘息）。溴莫尼定应该避免在低龄儿童中使用。儿童更易受到药物不良反应的影响，但由于儿童无法清楚地表达症状且父母不易察觉，患儿父母必须被告知药物潜在的副作用。

　　共识5：儿童用药的依从性和顺应性问题较成人更为突出也更为复杂，这与患儿依赖于家长或监护人、用药时的可能不合作，以及并存一些使药物治疗变得复杂的其他医疗问题有关。

　　共识6：关系到青光眼是否得到了有效的控制，应当设定靶眼压，并根据所有可获得的信息反复进行评估。

　　注解：由于对儿童进行视神经及视野的结构和功能检查比较困难，判断儿童青光眼控制情况尤为困难。

　　共识7：当药物治疗控制不佳时需考虑进行手术治疗。

　　注解：儿童青光眼的药物治疗必须个体化进行，尤其是当手术风险超过了继续进行药物治疗带来的益处时。

　　本部分讨论小结

　　1尽管手术是儿童青光眼的主要治疗方法，但药物治疗依然占有重要地位。

　　2儿童青光眼用药方面存在的挑战包括：

　　*对药物反应各个体间存在差异，以及评价疗效存在困难

　　*副作用可能不典型未被注意到。

　　*缺乏随机临床试验及药动力学的数据

　　*其他重要的问题：药物治疗在特定诊断中的作用，辅助治疗，药物的可获得性，联合治疗，不含防腐剂的滴眼液，禁忌症，等。

　　第五部分手术治疗 　　共识1：手术是治疗儿童青光眼的重要组成部分。

　　共识2：抗青光眼手术最好应由训练有素的医生来完成，并应选择有足够多的病人数量保证其手术经验和技巧并能实施安全麻醉的中心（医院）。

　　注解：一个长期的手术策略包括手术方式的选择，应当基于术者所受的训练、经验、后勤以及个人喜好之上；第一次手术往往是手术成功最好的机会，选择最合适的手术方法至关重要。

　　共识3：儿童抗青光眼手术比成年人手术更具有挑战性，因其失败率和并发症的发生率更高。

　　共识4：前房角手术（前房角切开术、小梁切开术，常规或全周）是原发性先天性青光眼的治疗方法，具体术式选择直接取决于角膜透明度、医生的经验和喜好。

　　注解：前房角手术治疗继发性儿童青光眼的效果通常没有原发性先天性青光眼好，但也有一些例外，如青光眼合并其他获得性疾病（如葡萄膜炎、青少年特发性关节炎）。

　　共识5：有经验的儿童青光眼医生施行小梁切除术在某些合适的病例能获得满意的效果。

　　注解：抗瘢痕化药物以及联合技术对提高手术成功率有帮助。

　　共识6：房水引流器植入手术在很多儿童青光眼能带来最有效的长期降低眼压作用，尤其是那些对其他手术无效的患者。

　　共识7：应用二极管激光行睫状体光凝的长期效果是有限的，且常常需要再次治疗和继续应用降眼压药物。

　　共识8：其他的抗青光眼术式在儿童青光眼并未得到广泛采用，或是因为这些手术在“牛眼”上的应用存在挑战，或是因为这些手术在儿童身上的有效性和安全性尚需进一步证实。

　　共识9：在治疗青光眼的同时，应当对视觉发育进行评价并使其完善。

　　共识10：对于儿童青光眼手术，医生需要仔细地权衡其风险和疗效，尤其是对侧眼较为健康的那些难治性青光眼患眼。

　第六部分原发性先天性青光眼(PCG)与青少年型开角型青光眼(JOAG)的治疗 　　共识1：PCG是婴幼儿最常见的非综合征相关性青光眼，根据体征发生的时间分为三类：新生儿发病（0-1月），婴幼儿发病（1-24月），迟发性/迟发现（2岁）

　　注解：全球范围的发病率不一，受血缘关系影响。

　　共识2：?PCG通常为常染色体隐性遗传，在10-40%病例中存在家族史。在有血缘关系的家族中更常见。

　　注解：CYP1B1基因突变已被证实（与本病相关），其基因表现度和表型不尽相同经；对现在的和将来的同胞兄弟姐妹的临床筛查很有必要。

　　共识3：?PCG的发病机制仍未阐明，临床所见的前房角发育不成熟被认为是与颅神经嵴细胞来源组织发育成熟停止有关。

　　共识4：抗青光眼手术是PCG的首选治疗。房角切开与小梁切开术是两种主要手术方式。在合适的病例中，对比过多种方式，两种手术方式成功率都较高。

　　注解：CTT（小梁切开联合小梁切除术）曾被一些学者认为比任何一个单独手术方式效果都好，但目前尚无前瞻性研究证实一观点。

　　共识5：一旦前房角手术失败后，下一步的手术选择可以是小梁切除术或青光眼引流器植入术（GDD）。

　　共识6：青少年型开角型青光眼(JOAG)是一种相对较少见的儿童青光眼类型，通常于4岁之后发病，其前房角结构正常，无其他眼部异常或全身性疾病。

　　共识7：依据年龄，药物治疗为JOAG的首选治疗方式，尽管经常需要手术处理。

　　共识8：至今尚无可靠证据表明哪个是JOAG的最佳手术方式。

　　第7部分青光眼合并非获得性眼部异常 　　●患有非获得性眼部异常的儿童存在相当多的与基因突变有关的表型变异。

　　●许多非获得性眼部异常多为遗传性，有必要进行家族筛查和遗传学咨询。

　　●青光眼可能出生时即存在或者在成长过程中不断发展，所以终身定期的监测非常必要。

　　●有非获得性眼部异常的儿童通常合并全身异常，后者需要儿科医生进行评估和/或治疗。

　　●当发生青光眼的风险较高时，眼压升高（继发性高眼压）需要及时处理。

　　●婴幼儿期发生青光眼合并非获得性眼部异常通常伴随有牛眼征和角膜后弹力层破裂。

　　●AxenfeldRieger（AR）异常表示一类疾病，此前归为Axenfeld异常和Rieger异常。AxenfeldRieger综合征包括AR异常的眼部表现和全身异常。家庭成员应进行包括房角镜在内的检查。

　　●Peters异常通常是单一的眼部异常。如果合并神经嵴来源的全身异常，则称为Peters-Plus综合征，需要儿科医生评估及共同治疗。眼压测量需要在透明角膜区域进行。

　　●无虹膜症通常合并青光眼，可能同时有开角和闭角的机制存在。散发的无虹膜症患儿需要排除患有Wilms瘤。

　　●药物治疗通常是首选，但经常早期即需要手术。手术方式有：前房角手术；联合使用抗瘢痕化药物的小梁切除术；首选房水引流器植入手术；睫状体破坏性手术。

　　●处理残存的胎儿期眼内脉管系统非常困难，因为其临床表现多种多样。手术治疗的目标是保留有效的视功能，预防或处理继发的并发症如青光眼。

　　第八部分青光眼合并非获得性全身疾病或综合征的治疗 　　共识1：经讨论认为如下病征，如Sturge-Weber综合症，神经纤维瘤病，晶体异位，先天性风疹等，发生青光眼都有其独特的机制

　　共识2：Sturge-Weber综合症（SWS）多伴发青光眼。

　　注解：脉络膜血管瘤（的存在）增加了术后脉络膜浆液性渗漏脉络膜上腔出血的风险，特别是在眼压骤降或出现低眼压的情况。需要对手术技术进行相应的调整以降低这种风险。患者应进行包括神经影像学的检查评估，以了解是否存在SWS的其他表现。

　　共识3：Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）发生青光眼的机率较低。

　　注解：视神经胶质瘤可见于约12~15%的神经纤维瘤病患者中，临床表现与青光眼引起的视力下降不同。

　　共识4：晶状体异位（EL）可以单独表现为眼部异常，或合并眼部或其他全身性异常。

　　注解：晶状体异位的病人有发生急性瞳孔阻滞的危险。对任何没有明确病因的晶状体异位患儿，在麻醉或镇静之前，都应该行尿液同型半胱氨酸尿症检查和和血液同型半胱氨酸水平检查，否则会有危及生命的血管系统风险。马凡综合症的患者术前均应行心脏超声检查并请心内科会诊。

　　共识5：对于确诊或可疑风疹病毒感染的婴幼儿应进行密切随访，因为在部分患儿在出生时青光眼的表现并不明显

　　注解：风疹病毒性角膜炎的表现与由于眼压高导致的角膜水肿表现是不一样的。要加以区别。

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　　第九部分儿童青光眼合并获得性疾病的治疗 　　●葡萄膜炎、皮质类固醇激素、外伤、眼内肿瘤和早产儿视网膜病变，均可引起继发性青光眼。

　　●葡萄膜炎继发性青光眼：儿童葡萄膜炎继发性青光眼的处理具有挑战性。使用局部或全身合适的免疫抑制剂控制眼内炎症，是治疗的关键之一。要特别注意手术后的低眼压，应调整手术技术降低低眼压发生的风险。

　　●皮质类固醇激素反应性青光眼：使用局部皮质类固醇激素的儿童发生眼压升高的机率相对较高，有时可能是严重的。初始治疗：1）停用皮质类固醇激素或改用较低浓度并逐渐减少滴眼次数；2）眼压升高可能持续数月至数年；3）需要药物或手术干预。

　　●外伤继发性青光眼：发病的原因是多方面的

　　●镰状细胞贫血病（非镰状细胞性状）患者再出血风险高。视神经易受损，即使仅有中度的眼压升高。手术指征：持续性眼压升高30mmHg且最大剂量抗青光眼药物治疗无效；存在角膜血染。

　　●肿瘤继发性青光眼：眼内肿瘤继发青光眼在儿童相对较为罕见，当出现不能解释的与青光眼合并葡萄膜炎时要考虑眼内肿瘤的可能性。

　　●早产儿视网膜病变继发性青光眼：病因是多方面的，但很大程度上是由于继发前房角关闭；可能与全视网膜激光光凝治疗有关，或与早产儿视网膜病变第4或第5期病变有关。

　　第十部分白内障术后继发性青光眼 　　共识1：白内障术后继发性儿童青光眼是指儿童时期在白内障摘除后发生的青光眼，包括先天性特发性白内障、白内障合并眼部或全身综合征，以及获得性白内障。

　　共识2：白内障术后继发性青光眼可发生在无晶状体眼或人工晶状体眼。如果可能（如通过前房角镜检查），阐明其发病机制十分重要。

　　共识3：低龄儿童行白内障手术以及小角膜发生青光眼的风险较高。

　　共识4：白内障术后继发青光眼可以发生在房角开放患者，也可以发生在房角关闭患者。

　　共识5：儿童白内障术后发生继发性青光眼的风险伴随终生，因此定期监测非常必要。

　　共识6：药物降低眼压通常是白内障术后继发性青光眼的首选治疗。当药物治疗失败，可以考虑行抗青光眼手术，但在手术方式选择上尚无共识。

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