经导光纤维指引下Schlemm管成形术

第九章新型非滤过泡依赖的眼内引流手术

非滤过泡依赖性手术主要指不经过结膜下形成外引流（滤过泡）途径来达到降低眼压的手术方式。

按照房水引流途径，新型非滤过泡依赖的眼内引流手术可以分为如下三种形式：

①通过增加经小梁网途径引流的手术方式，包括Schlemm管成形术、小梁消融术（trabectome）、内路小梁切开术（excimerlasertrabeculotomyabinterno，ELT；erbium：YAGlasertrabeculotomy；Fugo等离子刀内路小梁切开术）、iStent支架植入术、Eyepass植入术、Hydrus微支架植入术等；

②通过增加经脉络膜、巩膜途径引流的手术方式，包括各种前房-脉络膜上腔分流装置植入术（SOLXgoldshunt、polypropyleneshunt、CyPassmicro-shunt、iStentSupra和STARflo等）；

③通过两种或以上途径引流的手术方式，如二氧化碳（CO2）激光辅助深层巩膜切除术（CLASS手术）。上述手术许多尚处于临床研究阶段。本章介绍三种有代表性的且目前在国内已经开展的术式:Schlemm管成形术、小梁消融术和CLASS手术。

第一节Schlemm管成形术

各类型开角型青光眼患者。

Schlemm管成形术（canaloplasty）是以粘小管造瘘术（viscocanalostomy，VCO）为基础发展起来的一种新型的改良手术方式。VCO首先是Stegmann等于年报道，手术方法：制作以穹窿部为基底的结膜瓣，制作以角膜缘为基底的浅板层和深层巩膜瓣，切开Schlemm管并撕除其外壁，用黏弹剂扩张Schlemm管，从角巩膜结合处分离后弹力膜，剪除深层巩膜瓣，缝合浅层巩膜瓣和球结膜瓣。此手术是真正现代意义上的非穿透性小梁手术（non-performanceoratingtrabecularsurgeryNPTS），因其在不穿透前房的情况下精确切除Schlemm管内外壁，仅留菲薄的一层小梁网及后弹力膜，明显减少了穿透性小梁手术的常见并发症。VCO的降压机制可能是多方面的：房水经后弹力膜窗从前房渗出到巩膜下的“房水湖”（巩膜池），然后经Schlemm管新的开口进入正常生理排出管道；同时可能增加了葡萄膜巩膜途径的房水外流；扩张Schlemm管可使房水通过小梁网和Schlemm管的阻力降低，增加房水外流。但VCO只能部分扩张Schlemm管，降压效果有限，同时还有远期因管开口瘢痕化而使引流失效的危险，因此，Lewis等在VCO的基础上使用氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管，留置缝线降低小梁网、Schlemm管和集合管房水外流阻力，通过自然房水流出通道增加房水外流，控制眼压，形成了Schlemm管成形术。

Schlemm管成形术，需要一个μm直径的柔软的微导管来完成。这一微导管有一内腔可以用于黏弹性物质的注射（通过一个精确的螺旋推注注射器完成黏弹性物质的推注）；另外微导管内还有一根导光纤维，可以使微导管的头部发出红色或闪烁的光，来显示微导管在Schlemm管内的位置。微导管置入到打开外壁的Schlemm管内前行°，当头端从入口处穿出后，将9-0或10-0的聚丙烯缝线系在微导管头端上，然后反向将微导管退出，每经过2个钟点就注射入一些黏弹性物质，当微导管完整退出后，缝线就留在了Schlemm管内。将缝线系紧，这样就可以对Schlemm管内壁产生一定的张力，这一张力的持久存在使得Schlemm管得以扩张，从而达到降低眼压的目的。

研究表明Schlemm管成形术是一种安全有效的治疗开角型青光眼的新型抗青光眼手术方式。

一、经导光纤维指引下Schlemm管成形术1

见图9-1-1。

图9-1-1经导光纤维指引下Schlemm管成形术——国外学者手术示范

A：做以穹窿部为基底的结膜瓣

B：做第一层巩膜瓣，新月形、1/3厚度、大小约4mm×5m。在深层巩膜床上隐约能识别三个解剖标志：红直线往前为透明角膜区域，绿直线往后为白色巩膜区域，红直线和绿直线之间区域为灰蓝色小梁网带。绿直线方向相当于Schlemm管走向

C、D：在第一层巩膜瓣下，再制作1/3~1/2巩膜厚度的第二层巩膜瓣，大小约3mm×4mm，暴露出Schlemm管断端（蓝箭头）和角膜后弹力膜

E：做侧切口前房穿刺，注入一定的BSS或黏弹剂维持和稳定前房

F：剪除第二层巩膜瓣，形成巩膜池

G：UBM下可显示被剪除的第二层巩膜瓣为一空隙，红色圈显示暴露的后弹力膜窗

H：Schlemm管内注入黏弹剂扩张Schlemm管开口，但应避免注入过多，且进针深度不能超过1.5mm，以免损伤Schlemm管内壁

I：示意带导光纤维的微导管

J：微导管插入Schlemm管

K、L：微导管从另一端出来，绿箭头示意微导管的探头有红色闪烁光。将双股10-0聚丙烯缝线的一端结扎于微导管头端，经°一圈后将缝线导出M、N、O：将双股10-0聚丙烯缝线留置在Schlemm管内，收紧并结扎缝线至适当张力

P：应用80HzUBM明确Schlemm管腔扩张形态及缝线张力，必要时调整缝线，直至Schlemm管内壁及小梁网区域被牵拉程度达理想状态（红圈示意扩张良好的Schlemm管）

Q：缝合巩膜瓣

R：缝合结膜，手术结束（该图片由Dr.PaoloBrusini提供手术录像剪辑）