知微见著视不可挡艾尔建青光眼论坛暨克

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编者按

　　年6月5日，在第六届世界青光眼大会（WGC）举办前夕，艾尔建青光眼论坛暨克法特?上市壹周年庆典会议在“东方之珠”香港隆重召开。中华医学会眼科学分会主任委员、北京同仁眼科中心王宁利教授及上海复旦医院孙兴怀教授共同主持会议，众多国内知名眼科专家发表精彩演讲，参会医师充分交流、分享、讨论了青光眼药物治疗领域的最新进展。

降眼压每1mmHg的临床意义不容小觑

　　王宁利教授强调，眼压每降低1mmHg对青光眼患者都具有重要的临床意义。降眼压是当今唯一获证实的可以减缓青光眼疾病进展和保留视功能的治疗方法。靶眼压的概念即眼压降至视功能不再进一步损害的水平。例如患者的靶眼压为14mmHg，而现眼压控制在15mmHg，这高出的1mmHg（相当于13.3mm水柱）就像“压垮骆驼的最后一根稻草”，对视功能损害极大。以往众多研究包括早发型青光眼治疗研究（EMGT）、高眼压治疗研究（OHTS）、欧洲青光眼预防研究（EGPS）、加拿大青光眼研究（CGS）等结果显示，眼压每下降1mmHg能减少10%~19%的视野进展风险[1-4]。

　　究其机制，原因可能是青光眼视神经改变与跨筛板眼压差（眼压减去脑脊液压力）相关。动物实验证明，降低脑脊液压力可引起青光眼视神经改变，包括神经纤维层损害、视盘盘沿损害和视盘出血。重度眼压升高将直接导致筛板受压，破坏筛板结构，而轻度眼压升高甚至每mmHg的变化都有可能影响视神经轴浆运输变化，青光眼患者的视神经相对脆弱，这些轴浆运输的变化有可能导致视神经的损害。因此，临床上眼压额外降低每1mmHg都具有重要意义。

　　前列腺素类药物（PGA）是国内外指南一致推荐的原发性开角型青光眼（POAG）首选治疗。目前国内临床常用的PGA包括贝美前列素（卢美根?）、曲伏前列素和拉坦前列素。多项临床研究表明，与其他PGA相比，贝美前列素可使患者眼压额外降低1mmHg以上（表1）[5-10]。

表1.贝美前列素比其他PGA多降低眼压1mmHg以上

保持有用视力，建立“视力年”新概念

　　上海复旦大医院孙兴怀教授认为，让青光眼患者在有生之年保持有用视力是治疗的最重要目标。“视力年”是青光眼领域近期提出的用于评价预后的新概念，定义为发生严重视野缺损之前的生存期。视野缺损进展速度（RoP）是评估视力年的主要指标，以视野平均缺损（MD，dB）或视野指数（VFI，%）每年下降的百分比为单位。医师可通过短期的进展速度预测患者有生之年是否致盲。

　　眼压是青光眼致盲的预后因素之一。降眼压治疗可降低视野进展速度，有助于挽救视力年。以60岁POAG患者为例，其治疗前视野损害为-5dB，进展速度为-0.6dB/年，意味着该患者将在77岁时出现严重视野缺损（-15dB）。如果眼压能再额外降低2mmHg，可延缓进展速度达30%，即该患者出现严重视野缺损的年龄将延迟到84岁，多挽救了7个视力年（图1）。

图1.眼压下降2mmHg，可挽救7个视力年

　　我国青光眼发病率高，社会负担重，已成为一个巨大的医疗挑战。孙兴怀教授等于年5月刚刚发表于DrugDesign,DevelopmentandTherapy的一篇综述全面概述了中国青光眼流行病学及抗青光眼治疗现状[11]。我国约有万青光眼患者，其中万患者单眼失明，万患者双眼失明，青光眼治疗相关药物费用高达每年约48亿美元。以POAG为例，大多数患者确诊时已到晚期，存在严重的视功能损伤，需要使用2种以上的药物来控制眼压。目前，PGA-噻吗洛尔固定联合制剂因疗效确切、使用方便、依从性好而逐渐被我国临床眼科医师及青光眼患者所接受。其中，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂（克法特?）可长期有效降低POAG患者眼压，疗效优于其他PGA-噻吗洛尔固定联合制剂。中国研究数据显示，克法特?降眼压疗效与其单药组分联合应用相当，且不良反应发生率更低。中国成本效益调查表明，克法特?每日费用低于拉坦前列素/噻吗洛尔固定合剂、拉坦前列素和曲伏前列素，与贝美前列素单药相当（表2）。该综述得出结论，克法特?是适合中国青光眼患者的优选固定联合制剂。

表2.克法特?的成本效益高

固定联合制剂开启青光眼治疗新里程

　　中山大学中山眼科中心余敏斌教授阐述了固定联合制剂在青光眼治疗中的重要地位。虽然单药治疗是青光眼降眼压治疗的首选方案，但随病情进展，约40%~75%的患者需要联合用药[12,13]。多种单药联合治疗可导致依从性降低、洗脱效应、防腐剂暴露增加等问题，因此固定联合制剂应运而生。欧洲青光眼学会（EGS）指南明确建议，联合治疗应尽量选择固定联合制剂而非分别点用的几瓶制剂，可提高依从性，并减少防腐剂暴露量[14]。

　　在各类固定联合制剂中，PGA/β受体阻滞剂降眼压效果最强，目前常用药物包括贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂（克法特?）、曲伏前列素/噻吗洛尔固定合剂和拉坦前列素/噻吗洛尔固定合剂。克法特?同时抑制房水生成并增加房水排出，每日1次用药即可维持24h降眼压作用。其在国内上市1周年，在国际已有10年临床使用经验，积累了大量疗效和安全性证据。欧洲青光眼随机评估试验（GREAT）[15]结果显示，对拉坦前列素/噻吗洛尔固定合剂治疗欠佳的POAG患者，克法特?治疗3个月后平均日间眼压与基线相比的降幅显著大于曲伏前列素/噻吗洛尔固定合剂（1.72mmHgvs1.06mmHg，P=0.）；两药交叉治疗3个月后，自曲伏/噻吗治疗转为克法特?治疗后平均眼压进一步降低0.91mmHg，而自克法特?治疗转为曲伏/噻吗治疗后平均眼压增加了0.43mmHg（图2）。荟萃分析显示，与拉坦前列素/噻吗洛尔固定合剂相比，克法特?治疗的眼压降幅在多个研究时点及日间曲线均值显著更强（P0.）；与曲伏前列素/噻吗洛尔固定合剂相比，克法特?的眼压降幅在所有研究时点及日间曲线均值显著更强（P0.）[16]。

图2.克法特?交叉治疗前后降眼压均强于曲伏前列素/噻吗洛尔固定合剂

超越降眼压，视神经保护新证据

　　第三军医医院贺翔鸽教授介绍了降眼压经典药物——α2受体激动剂溴莫尼定（阿法根?/阿法舒?）在视神经保护方面的新证据。溴莫尼定上市已有20年历史，越来越多证据表明其除降眼压外还具有潜在的视神经保护作用。低眼压青光眼治疗研究（LoGTS）[17]是一项为期4年的多中心、随机、双盲、前瞻性研究，结果显示溴莫尼定组与噻吗洛尔组在所有时间点的眼压值相当，而溴莫尼定组视野损害进展率显著降低（9.1%vs.39.2%，P0.）（图3）。这提示溴莫尼定延缓视野进展存在非眼压依赖性机制，具有潜在的神经保护作用。

图3.溴莫尼定治疗组视野进展率显著低于噻吗洛尔组

结语

　　在POAG降眼压一线治疗中，贝美前列素（卢美根?）比其他PGA单药能额外降眼压至少1mmHg以上，更有助于挽救视力年。在二线优选治疗药物——PGA类固定联合制剂中，克法特?不仅降眼压效果最强，而且具有良好的安全性和耐受性。视神经保护是年我国POAG诊断和治疗专家共识中新增的重要治疗原则之一，溴莫尼定（阿法根?/阿法舒?）在有效降眼压同时兼具潜在视神经保护作用，值得临床重视。

　　参考文献

　　1.Leskeetal.Factorsforglau 　　2.Gordonetal.TheOcularHypertensionTreatmentStudy:baselinefactorsthatpredicttheonsetofprimaryopen-angleglau 　　3.Miglioretal.Intercurrentfactorsassociatedwiththedevelopmentofopen-angleglau 　　4.Chauhanetal.CanadianGlau 　　5.Kammeretal.Efficacyandtolerabilityofbimatoprostversustravoprostinpatientspreviouslyonlatanoprost:a3-month,randomised,masked-evaluator,multicentrestudy.BrJOphthalmol.;

　　6.Dataonfile,Allergan,Inc.;

　　7.Cantoretal.Intraocularpressure-loweringefficacyofbimatoprost0.03%andtravoprost0.%inpatientswithglau 　　8.Colemanetal.A3-monthrandomizedcontrolledtrialofbimatoprost(LUMIGAN)versus 　　9.Higginbothametal.One-year,randomizedstudy 　　10.Noeckeretal.Arandomized,investigator-masked 　　11.FangY,etal.DrugDesign,DevelopmentandTherapy;9:-

　　12.KassMA,HeuerDK,HigginbothamEJ,etal.TheOcularHypertensionTreatmentStudy:arandomizedtrialdeterminesthattopicalocularhypotensivemedicationdelaysorpreventstheonsetofprimaryopen-angleglau 　　13.LichterPR,MuschDC,GillespieBW,etal.Interimclinicalout 　　14.EuropeanGlau 　　15.Centofantietal.AmJOphthalmol.;(4):–.

　　16.Apteletal.EurJOphthalmol;22(1):5-18

　　17.KrupinT,LiebmannJM,GreenfieldDS,etal.AmJOphthalmol.;(4):-81.

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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