痛性糖尿病神经病变及其它周围神经病

痛性糖尿病周围神经病变的治疗包括优化血糖控制、止痛药和心理支持治疗。临床指南推荐将三环类抗抑郁药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀，文法拉辛）、以及抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）作为一线治疗药物。

美国糖尿病协会建议，痛性糖尿病周围神经病变的糖化血红蛋白控制在7%以下，甚至对于治疗期间无低血糖病史及其他不良反应的患者，糖化血红蛋白可控制在6.5%以下。而对于老年患者，以及既往有严重低血糖病史的患者，建议糖化血红蛋白控制目标可适当放宽。良好的血糖控制可预防1型糖尿病患者神经病变发生，并能延缓神经病变进展，但在2型糖尿病患者中，这方面的证据不足。此外，通过良好的血糖控制和减少血糖波动可改善患者疼痛症状。

三环类抗抑郁药被作为痛性糖尿病周围神经病变治疗的一线药物已有多年。三环类抗抑郁药可通过阻断5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，以及阻断钠通道和钙通道发挥作用。阿米替林用于治疗痛性糖尿病周围神经病变的起始剂量为25mg/天，后逐渐增加剂量以达有效剂量或患者最大耐受剂量（建议每天不超过75mg）。为了减少不良反应，可以建议患者晚上或睡前服用。大剂量阿米替林可导致心源性猝死风险增加，对于既往有心血管疾病病史和年龄超过65岁的患者应谨慎使用。如果阿米替林有效，但患者无法耐受，可考虑丙咪嗪和去甲替林，起始剂量为25mg/天，按需逐渐增加至75-mg/天。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，推荐度洛西汀起始剂量为60mg/天，餐时服用，逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过mg/天）。度洛西汀常见不良反应为恶心、嗜睡、头晕、食欲下降和便秘。肝肾功能不全患者也应谨慎使用度洛西汀。

抗惊厥药普瑞巴林和加巴喷丁可与钙通道α2δ亚单位结合，抑制兴奋性神经元释放神经递质。普瑞巴林推荐起始剂量为mg/天，逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过mg/天）。加巴喷丁推荐起始剂量为mg/天，可逐渐增加剂量至3mg/天。常见不良反应为嗜睡、头晕、外周水肿、头痛和体重增加。为了减轻这些不良反应的严重程度，初始给予患者一个相对较小的剂量，然后再逐渐增加至维持剂量。

曲马多、羟考酮、吗啡和右美沙芬可有效缓解神经病理性疼痛。曲马多是一种弱阿片类药物，也是轻度抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，，在一些难治性病例中可以考虑使用。曲马多起始剂量为mg/天，分剂量使用，需要时可逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过mg/天）。曲马多常见不良反应包括便秘、恶心和头晕。

痛性糖尿病周围神经病变患者使用传统药物治疗无法缓解疼痛。对于疼痛症状严重，且药物治疗无效的患者，脊髓电刺激治疗或可缓解患者症状。针灸也用于缓解一些顽固性疼痛患者的症状。

痛性糖尿病周围神经病变的发病机制仍不清楚，应了解指南的优势和局限性，并根据患者具体情况制定合适的治疗方案。合并症、当前用药情况、生活方式、心理健康问题、以及药物不良反应等因素都应考虑到治疗方案中。例如，青光眼、心血管疾病、癫痫和直立性低血压患者应避免使用三环类抗抑郁药；肝功能不全患者应避免使用度洛西汀；但对于抑郁症患者，三环类抗抑郁药和度洛西汀则是很好的治疗选择。肥胖患者应避免使用普瑞巴林，但对于失眠症和焦虑症患者，普瑞巴林则比其他药物有优势。抑郁症患者和有药物滥用病史的患者应避免使用阿片类药物。

目前仍缺乏神经阻滞治疗痛性糖尿病神经病变（painfuldiabeticneuropathy，DPN）及其它多发性神经病方面的研究。少量的前瞻性试验评估了SCS治疗顽固性DPN的疗效，结果发现其减轻疼痛的作用明显，但其中一项研究的并发症发生率达到了33%。目前仍缺乏IMD治疗痛性DPN疗效的临床试验。接受SCS的DPN患者周围血管性疾病却得到改善。同PHN一样，未发现研究IMD植入式吗啡泵治疗DPN的临床试验。欧洲神经科学协会联盟（EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS)的系统评价表明，DBS治疗周围NP的结果为弱阳性。在一项小样本研究中，70%的患者取得了较好的远期效果。鉴于目前的证据质量较低，且治疗本身存在潜在的不良反应，因此IMD、SCS、DBS治疗痛性DPN和其它周围神经病的推荐级别为“不确定”。

NeuralblockadehasnotbeenstudiedinpatientswithpainfulDPNandotherpolyneuropathies.Verysmall,prospectivetrialshaveevaluatedtheeffectsofSCSonpaininpatientswithrefractoryDPN,oftendemonstratinglargebenefits,althoughthe







































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