惟视诊室角膜上皮出现网状水肿罪魁祸首

　编者按

青光眼是一种以视网膜神经纤维层中视网膜神经节细胞凋亡并导致视野缺损为特点的视神经疾病。青光眼患者眼表问题也较多见，但是若并发角膜上皮水肿您会怎么考虑呢？接下来就随小编品读一下JAMAOphthalmologyClinicalChallenge上的一例青光眼伴角膜水肿患者吧？

病例资料卡

患者白人男性，60余岁，主诉“右眼疼痛伴炎症1个多月”既往史：双眼开角型青光眼手术史：双眼白内障手术史，双眼选择性激光小梁成形术，右眼小梁切除术，双眼丝裂霉素小梁切除术曾用药物：拉坦前列腺素（双眼，每日一次）；多唑胺-噻吗洛尔（右眼，每日两次）；溴莫尼定（右眼，每日一次），未出现并发症。直到前几个月，眼压升高（21mmHgOD和17mmHgOS），右眼加用耐他舒地尔，治疗后右眼相对于左眼的眼压降低了9mmHg，于是开始双眼治疗，后出现了并发症眼科查体：矫正视力：20/50OD和20/OS（右眼比之前差1行）。眼压18mmHg（OU）。裂隙灯检查发现双眼结膜充血、乳头形成；右眼角膜鼻下可见1.5mm的微囊样上皮水肿伴新生血管。杯盘比0.8OD和0.9OS初步处理：右眼停用多唑胺患者反应：几周后，患者右眼疼痛加重，视力再次下降（20/OD和20/OS）。双眼可见角膜上皮弥漫性微囊样改变和基质水肿，右眼网状改变加重（见下图），左眼角膜中下方出现波纹状浅层混浊。眼压：28mmHgOD和13mmHgOS

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答案：C、停用双眼耐他舒地尔

答案分析

右眼继续使用多佐胺（D选项）可能会加重角膜失代偿，故排除。

噻吗洛尔和拉坦前列腺素（选项A和B）通常不会引起滤泡性结膜炎或角膜水肿，故排除。

本例患者角膜水肿原因——

耐他舒地尔相关的网状角膜上皮水肿

耐他舒地尔是一种Rho相关激酶（ROCK）/去甲肾上腺素转运蛋白抑制剂，并于年12月获得美国食品和药物管理局批准用于降低眼压。耐他舒地尔的眼部常见不良反应包括结膜充血（60.6%）、角膜缘黄褐斑（25.5%）和结膜出血（19.5%）。

青光眼患者使用耐他舒地尔后发生角膜上皮水肿是不常见的。在大型研究ROCKET-2或MERCURY-1中，上皮水肿并没有作为潜在的不良反应报告。那什么情况下会发生上皮水肿呢？——有病例报道2例后弹力层剥除自动角膜内皮移植术和后弹力层角膜内皮移植术患者发生耐他舒地尔相关网状上皮水肿，这两例患者在开始使用耐他舒地尔治疗基质水肿的5天和11天分别出现上皮水肿。截至这两起病例报道我们能了解到的是，青光眼患者如果没做过板层手术且未使用耐他舒地尔进行治疗，不会发生网状角膜上皮水肿。本例患者右眼在耐他舒地尔治疗后6个月，出现上皮网状水肿。

耐他舒地尔如何引起网状角膜上皮改变？

耐他舒地尔的另一个与角膜相关不良反应——角膜黄褐斑，平均发病时间为6个月（每日一次给药），并且在停药后的几个月内角膜黄褐斑会自行消失。ROCKET-2的研究人员发现，许多阳离子两亲性药物（包括耐他舒地尔）可以通过磷脂质病过程，导致溶酶体磷脂堆积于上皮细胞内，从而引起的角膜黄褐斑。所以作者推测本例患者发生网状角膜上皮改变的机制可能与角膜药物沉积或由此产生的副作用有关。

患者转归

停用耐他舒地尔时，中心角膜厚度分别为μmOD和μmOS（基线值μmOD和μmOS）；内皮细胞计数为OD和OS。停药后1个月，双眼角膜透明，无水肿（图2）。此时，也是右眼小梁切除术后3周，没有使用青光眼药物情况下右眼眼压正常，角膜中心厚度μm。

小结

1）耐他舒地尔可出现网状角膜上皮水肿，并可在停药后消退。

2）光学相干断层扫描成像有助于诊断。

原文截图

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