常见病合理用药讲座79狼疮性肾炎临床合理

编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

狼疮性肾炎临床合理用药

1.用药原则

1.1个体化用药。狼疮性肾炎者应尽早行肾活检，依据肾活检结果肾脏病理特点制定治疗用药方案。

1.2坚持长期、正规、合理的药物治疗。尽可能恢复肾功能或保护残存肾功能，避免狼疮性肾炎复发，避免或减少药物不良反应。

1.3积极控制狼疮性肾炎活动性。合理应用激素、抗生素、免疫抑制剂,长期保护肾功能，避免治疗相关的损害，改善生活质量和生存率。

2.用药方案

2.1Ⅰ型和Ⅱ型：

糖皮质激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现(未分级)，伴有肾外症状者，给与狼疮性肾炎常规治疗；患者只要存在蛋白尿，应加用泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程；尽管缺乏表现为肾病范围蛋白尿的Ⅱ型狼疮性肾炎的前瞻性研究，但如果用肾素-血管紧张素系统阻断剂及泼尼松均不能有效控制尿蛋白时，大部分学者推荐加用钙调神经磷酸酶抑制剂。

2.2Ⅲ型和Ⅳ型

Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎的治疗可分为诱导缓解治疗和维持治疗两个阶段，治疗目标是经过初始强化治疗快速控制肾脏炎症，随后进入较长时间的维持巩固治疗。推荐Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎应用糖皮质激素加用免疫抑制剂联合治疗。

2.2.1诱导缓解治疗阶段：

一般6个月，首选糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗。泼尼松1.5～2.0mg/kg/d，6～8周，依据治疗效果缓慢减量。肾脏增生病变显著时需给予甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺冲击治疗。甲泼尼龙冲击剂量15～30mg/kg/d，最大不超过1g/d，3d为1个疗程，根据病情可间隔3～5d重复1～2个疗程。

环磷酰胺静脉冲击有2种方法可选择：

（1）～mg/m2/次，每月1次，共6次。

（2）8～12mg/kg/d，每2周连用2d为1次，总计6～8次。环磷酰胺累计使用剂量～mg/kg。

吗替麦考酚酯（MMF）可作为诱导缓解治疗时环磷酰胺的替代药物，在不能耐受环磷酰胺治疗、病情反复或环磷酰胺治疗6个月无效的情况下，可改用吗替麦考酚酯0.5～3.0g/d（成人剂量），小剂量开始，逐渐加量，持续1～3年。

2.2维持治疗阶段：

2.2.1糖皮质激素减量：目的是以合适的最小剂量维持患儿稳定的缓解状态。糖皮质激素减量不能过快，以免病情复发。为了避免糖皮质激素的不良反应，除了在诱导缓解期激素分次服用外（一般经过2～3个月），此后将糖皮质激素一日量早餐前空腹顿服，待病情稳定后以最小维持量(如5～10mg/d)长期服用。

2.2.2免疫抑制剂的选择和疗程：在完成6个月的诱导缓解治疗后呈完全反应者，停用环磷酰胺，口服泼尼松逐渐减量至5～10mg/d维持数年；在最后一次使用环磷酰胺后2周加用其他免疫抑制剂序贯治疗，首选吗替麦考酚酯，其次可选用硫唑嘌呤1.5～2mg/kg/d每日1次或分次服用。

2.3Ⅴ型：

表现为非肾病范围蛋白尿且肾功能稳定的单纯Ⅴ型狼疮性肾炎，使用羟氯喹、ACEI及控制肾外狼疮治疗。表现为大量蛋白尿的单纯Ⅴ型狼疮性肾炎，除使用ACEI，尚需加用糖皮质激素及以下列任意一种免疫抑制剂，即吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺或钙调神经磷酸酶抑制剂。对于经肾活检确诊为Ⅴ+Ⅲ型及Ⅴ+Ⅳ型的狼疮性肾炎，治疗方案均同增殖性狼疮性肾炎（Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎）。肾功能恶化的患者应该行重复肾活检，如果合并增殖性肾小球肾炎，按增殖性狼疮性肾炎用药治疗方案进行治疗。

2.4Ⅵ型：

具明显肾衰竭者，予以肾替代治疗(透析或肾移植)，其生存率与非狼疮性肾炎的终末期肾脏病患者无差异。如果同时伴有狼疮性肾炎活动性病变，仍应当给予泼尼松和免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤或环磷酰胺）治疗，注意剂量调整与不良反应监测。

2.5狼疮性肾炎复发的：

及早发现和治疗复发的狼疮性肾炎至关重要，因为每次复发都可能促进狼疮性肾炎的进展和恶化，甚至进展为终末期肾脏病。狼疮性肾炎复发的治疗方案选择：急性加重时先甲泼尼龙冲击，随后口服泼尼松及逐渐减量；对完全缓解或部分缓解后复发的狼疮性肾炎，使用原来治疗有效的诱导缓解及维持治疗方案；如重复使用原环磷酰胺冲击治疗方案将导致环磷酰胺过量，可能造成性腺损伤等不良反应，可使用不含环磷酰胺的初始治疗方案。

2.6难治性狼疮性肾炎：

若患者经常规环磷酰胺治疗后无反应，且采用无环磷酰胺的方案治疗亦无效，那么可认为该患者为难治性。

2.6.1如仍为狼疮性肾炎导致的肌酐升高和（或）尿蛋白增加，换用其他诱导缓解治疗方案重新治疗。

2.6.2经多种方案治疗（如糖皮质激素加环磷酰胺冲击，或糖皮质激素加吗替麦考酚酯等治疗3个月）后仍无效的狼疮性肾炎，在继续使用糖皮质激素的基础上，将吗替麦考酚酯+他克莫司联用。

2.7其他药物：

2.7.1雷公藤多甙和羟氯喹也可用于狼疮性肾炎的维持期治疗。

(1)羟氯喹口服，成人每日0.4g，分1～2次服用，根据病人的反应，该剂量可持续数周或数月。长期维持治疗，可用较小的剂量，每日0.2g～0.4g即可。

(2)雷公藤多甙口服，每日1mg～1.5mg/kg，分3次饭后服。

2.7.2如无禁忌，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可用于狼疮性肾炎的治疗。

3.用药提示

3.1泼尼松

不良反应：本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类柯兴综合征症状，对下丘脑～垂体～肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。

禁用、慎用：对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用，真菌和病毒感染者禁用。高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼、糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下、结核病、急性细菌性或病毒性感染患者患者慎用。小儿如长期使用肾上腺皮质激素，须十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育。糖皮质激素易产生高血压，老年患者尤其是更年期后的女性使用易发生骨质疏松。本品需经肝脏代谢活化为氢化泼尼松才能有效，故严重肝功能不良者不宜使用。

其他：本品应严格掌握适应证，防止滥用。长期服药后，停药时应逐渐减量。

3.2甲泼尼龙

不良反应：

可能会观察到全身性不良反应。尽管在短期治疗时很少出现，但仍应仔细随访。这是类固醇治疗的随访工作的一部分，并不针对某一药物.糖皮质激素（如甲泼尼龙）可能的不良反应为：

1、体液与电解质紊乱：相当于可的松和氢化可的松，合成的衍生物（如甲泼尼龙）较少发生盐皮质激素作用。限钠，补钾的饮食可能是必要的。所有皮质类固醇都会增加钙离子的丧失。

钠潴留；体液潴留；某些敏感患者的充血性心力衰竭；钾离子丧失。低钾性碱中毒；高血压。

2、肌肉骨骼系统：肌无力；类固醇性肌病；骨质疏松；压迫性脊椎骨折。无菌性坏死；病理性骨折；

3、胃肠道：可能发生穿孔或出血的消化道溃疡；消化道出血；胰腺炎；食管炎；肠穿孔；

4、皮肤病：妨碍伤口愈合；皮肤变薄脆弱；瘀点和瘀斑；反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

5、神经病：颅内压升高；假性脑肿瘤；癫痫发作；眩晕；服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。

6、内分泌：月经失调；出现柯兴氏体态；抑制垂体～肾上腺皮质轴；糖耐量降低；引发潜在的糖尿病；增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7、眼部：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发性真菌或病毒或病毒感染的机会。为防止角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者；眼内压增高；眼球突出。

8、代谢方面：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

9、免疫系统：掩盖感染；潜在感染发作；机会性感染；过敏反应；可能抑制皮试反应。

10、以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇激素有关：过敏反应，伴有或不伴有循环性虚脱；心脏停搏；支气管痉挛；低血压或高血压；心律不齐。

据报道，短时间内静脉注射大剂量甲泼尼龙（10分钟内所给的量超过0.5g）会引起心律不齐和（或）循环性虚脱和（或）心脏停搏.也有报道大剂量甲基强的松龙会引起心动过缓，但与给药速度或滴注时间可能无关。另有报道大剂量糖皮质激素会引起心动过速。

禁用、慎用：

（1）下列情况禁用：①全身性霉菌感染；②已知对药物成分过敏者；

（2）下列情况慎用：有中枢神经系抑制或肝功能不全者应慎用。孕产妇慎用；儿童长期每天服用本品会抑制儿童生长。

其他：

（1）本品一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗；（2）本品注射剂（醇型）中含有50%乙醇，必须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注用；（3）大剂量（＞0.5ｇ）和快速注射或静滴（如10分钟内）可致心律不齐，甚至循环衰竭。（4）在解释整套生物学检查和数据时（如：皮试，甲状腺素水平），应将类固醇治疗因素考虑在内。（5）通常情况下应尽量缩短疗程（同时参见“用法用量”）。长期治疗后停药也应在医疗监护下进行（逐量递减，评估肾上腺皮质功能）。肾上腺皮质机能不全最重要的症状为无力，体位性低血压及抑郁。

3.3硫唑嘌呤

不良反应：可致骨髓抑制，肝功能损害，畸胎，亦可发生皮疹，偶见肌萎缩。

禁用﹑慎用：已知对本品高度过敏的患者禁用。孕妇忌用；老年人要用低剂量。

致肝功能损害，故肝功能差者忌用。

其他：亦可发生皮疹，偶致肌肉萎缩，用药期间严格检查血象。

3.4环磷酰胺

不良反应：（1）骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最低值在用药后1～2周，多在2～3周后恢复。对肝功能有影响。（2）胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药1～3天即可消失。（3）泌尿道反应：当大剂量环磷酰胺静滴，而缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎，表现为膀胱刺激症状、少尿、血尿及蛋白尿，系其代谢产物丙烯醛刺激膀胱所致，但环磷酰胺常规剂量应用时，其发生率较低。（4）其他反应；尚包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、无精子或精子减少及肺纤维化等。

禁用、慎用：凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。

其他：（1）本品的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。（2）近年研究显示，提高药物剂量强度，能明显增加疗效，当大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤其要注意非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化等。（3）环磷酰胺水溶液仅能稳定2～3小时，最好现配现用。

3.5他克莫司

不良反应：由于患者疾病非常严重，且经常是多药合用，与免疫抑制剂相关的不良反应通常难以确定。有证据表明下述的多种不良反应均为可逆性，减量可使其减轻或消失。与静脉给药相比，口服给药的不良反应发生率较低。多数患者似乎在术后最初几周出现较多的不良反应，可能与高剂量静脉用药有关。

禁用、慎用：（1）下列情况禁用：妊娠、对他克莫司或其他大环内酯类药物过敏者、对胶囊中其他成份过敏者。（2）下列情况慎用：肝肾功能不全、糖尿病、高钾血症、心室肥大、有神经性毒性表现者，如震颤、头痛、共济失调、精神状态改变等慎用。

其他：

（1）本品用量应根据临床诊断辅以全血药物浓度相应调整，其全血药物浓度在20ng/ml均能取得较好效果。

（2）对于高危患者建议用超声心动图监测，否则应考虑减量或停药。

（3）避免本品与保钾利尿药和补钾药合用。

（4）要注意防止发生过敏性休克。

3.6吗替麦考酚酯

不良反应：服用本药后，主要的不良反应包括：呕吐、腹泻等胃肠道症状，白细胞减少症，败血症，尿频以及某些类型的感染的发生率增加。偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡。

禁用、慎用：对MMF或MPA发生过敏反应者禁用。

其他：（1）服用本药的病人在第一个月每周1次进行全血细胞计数，第二和第三个月每月2次，余下的一年中每月1次，如果发生中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对计数小于1.3×/μL）时，应停止或减量使用本药，并对这些病人密切观察。

（2）严重慢性肾功能损害（肾小球滤过率小于25ml/分/1.73m2）的病人服用单剂量后，血浆MPA和MPAG的曲线下面积比轻度肾功能损害的病人及健康人高。应避免使用超过1g/次、每日2次的剂量，并且应对这些病人密切观察。

（3）本药作为联合应用免疫抑制药物时，有增加淋巴瘤和其它恶性肿瘤（特别是皮肤瘤）发生的危险。这一危险性与免疫抑制的强度和持续时间关，而不是与某一特定药物有关。免疫系统的过度抑制也可能导致对感染的易感性增加。。

3.7雷公藤多甙

不良反应：可引起月经紊乱及精子活力降低、数量减少。偶有皮疹等变态反应。

禁用、慎用：孕妇禁用，老年有严重心血管病患者、有肝肾和造血系统功能障碍者慎用。

其他：年轻未婚或希望生育的青年妇女慎用或短期使用，以免影响生育功能。

3.8羟氯喹

不良反应：

（1）中枢神经系统反应：兴奋、神经过敏、情绪改变、梦魇、精神病、头痛、头昏、眩晕、耳鸣、眼球震颤、神经性耳聋、惊厥、共济失调。

（2）神经肌肉反应：眼外肌麻痹、骨骼肌软弱、深肌腱反射消失或减退。

（3）眼反应：①睫状体：调节障碍，伴视觉模糊的症状。该反应具剂量相关性，停药后可逆转。②角膜：③视网膜：黄斑水肿、萎缩，异常色素沉着；④视野缺损：中心周围或中心旁盲点、中心盲点伴视敏度下降、罕见视野狭窄。

（4）皮肤反应：头发变白、脱发、瘙痒、皮肤及粘膜色素沉着、皮疹（荨麻疹、麻疹样、苔藓样、斑丘疹、紫癜、离心形环形红斑和剥脱性皮炎）。

（5）血液学反应：如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、白细胞减少，血小板减少，葡萄糖—6—磷酸脱氢酶（G—6—PD）缺乏的个体发生溶血。

（6）肠胃道反应：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻及腹部痛性痉挛。

（7）其他：体重减轻，倦怠，卟啉症恶化或加速以及非光敏性牛皮癣。局部报道罕见心肌病变。

禁用、慎用：

（1）对任何4-氨基喹啉化合物治疗可引起的视网膜或视野改变的患者禁用；

（2）已知对4-氨基喹啉化合物过敏的患者禁用。（3）孕妇及哺乳期妇女禁用。

药物过量出现的症状及处理：

因过量或过敏而出现严重中毒症状时，建议给予氯化铵口服（成人每日8g，分次服用），每周3或4日，在停止治疗后使用数月，因为尿液酸化可使4～氨基喹啉化合物的肾排泄增加20%～90%，然而对肾功能损伤的患者及或代谢性酸中毒患者应当谨慎。

其他：

（1）服用本品应进行初次（基线）以及定期（每3个月1次）的眼科检查（包括视敏度、输出裂隙灯、眼底镜以及视野检查）。如果视敏度、视野或视网膜黄斑区出现任何异常的迹象（如色素变化，失去中心凹反射）或出现任何视觉症状（如闪光和划线），且不能用调节困难或角膜混浊完全解释时，应当立即停药，并密切观察其可能的进展。即使在停止治疗之后，视网膜改变（及视觉障碍）仍可能进展。

（2）使用本品长期治疗的所有患者应定期随访和检查，包括检查膝和踝反射，以及发现肌肉软弱的任何迹象。如发现肌软弱，应当停药。

（3）对长期接受本品治疗的患者应定期作血细胞计数。如出现不能归因于所治疾病的任何严重血液障碍，应当考虑停药。缺乏G6PD（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）的患者应慎用本药。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用

常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用

常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用

常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用

常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用

常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用

常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用

常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用

常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用

常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用

常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用

常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用

常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用

常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用

常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用

常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用

常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用

常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用

常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用

常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药

常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药

常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药

常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药

常见病合理用药讲座42——脑出血临床合理用药

常见病合理用药讲座43——足月胎膜早破行阴道分娩临床合理用药

常见病合理用药讲座44——小儿便秘临床合理用药

常见病合理用药讲座45——小儿发热临床合理用药

常见病合理用药讲座46——儿童感冒和流感临床合理用药

常见病合理用药讲座47——佝偻病临床合理用药

常见病合理用药讲座48——小儿咳嗽临床合理用药

常见病合理用药讲座49——阴茎勃起功能障碍(阳痿)合理用药

常见病合理用药讲座50——良性前列腺增生症合理用药

常见病合理用药讲座51——前列腺炎合理用药

常见病合理用药讲座52——轻中度烧烫伤临床合理用药

常见病合理用药讲座53——痔疮临床合理用药

常见病合理用药讲座54——疖肿临床合理用药

常见病合理用药讲座55——荨麻疹临床合理用药

常见病合理用药讲座56——寻常痤疮合理用药

常见病合理用药讲座57——日光性皮炎临床合理用药

常见病合理用药讲座58——带状疱疹临床合理用药

常见病合理用药讲座59——手足口病临床合理用药

常见病合理用药讲座60——雀斑与黄褐斑临床合理用药

常见病合理用药讲座61——冻疮临床合理用药常见病合理用药讲座62——老年性皮肤瘙痒症临床合理用药

常见病合理用药讲座63——手足癣临床合理用药

常见病合理用药讲座64——沙眼临床合理用药

常见病合理用药讲座65——干眼症临床合理用药

常见病合理用药讲座66——结膜炎临床合理用药

常见病合理用药讲座67——过敏性鼻炎临床合理用药

常见病合理用药讲座68——口腔溃疡临床合理用药

常见病合理用药讲座69——咽炎临床合理用药

常见病合理用药讲座70——宫颈炎临床合理用药

常见病合理用药讲座71——绝经期综合征合理用药

常见病合理用药讲座72——盆腔炎性疾病合理用药

常见病合理用药讲座73——月经不调临床合理用药

常见病合理用药讲座74——真菌性阴道炎临床合理用药

常见病合理用药讲座75——颅内静脉窦血栓形成临床合理用药

常见病合理用药讲座76——肌萎缩侧索硬化临床合理用药

常见病合理用药讲座77——急性药物过敏性间质性肾炎临床合理用药

常见病合理用药讲座78——急性肾盂肾炎临床合理用药

耳疮

牙痛

风热喉痹（急性咽炎）

鼻鼽

虚火喉痹（慢性咽炎）

阴痒

湿疹（中药篇）

痤疮（中药篇）

月经不调

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头痛

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腹痛

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胃痛

便秘

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慢性肝炎辅助治疗

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滴虫阴道炎

痤疮

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跌打损伤

关节痛

牙龈炎

牙痛

咽炎

外耳炎

结膜炎

叶酸缺乏症

维生素A缺乏症

维生素B12缺乏

维生素B6缺乏症

过敏性皮肤病

便秘

腹胀

恶心呕吐

贫血

咯痰