原发性青光眼例的辨证论治

第期 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　原发性青光眼是一种严重眼病，主要表现为病理性高眼压、视盘萎缩及凹陷和视野缺损，如迁延失治或治疗不当，每可导致失明。张健自年6月以来，根据家父张怀安老医师“从肝论治八法”的经验，治疗本病例（只眼），近期疗效较好，报告如下：

　　临床资料 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　本组例，男性88例，女性例。年龄21～40岁38例，41～60岁例，6l～70岁48例，70岁以上18例，以41～70岁为多，占76.7%。病程在5个月以内者例，5月～1年61例，l+～5年33例，5+～10年20例，10年以上11例，以1年以内者为多，占73.3%。诊断为原发性闭角型青光眼例（急性例，慢性58例，睫状环阻塞性l例），原发性开角型青光眼74例（慢性单纯性73例，低压性1例），前者以女性居多，占72.3%，后者则以男性居多，占56.8%。本组病例属双眼发病者例，单眼发病者86例，除去在接受治疗前已无光感（青光眼绝对期）的34只眼外，实际治疗只眼。　

治疗方法 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

本组例均按中医辨证进行治疗。临床分为八种证型，其与青光眼分类的关系见表1。

　　一、肝经风热证 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　共94例，只眼。症见头痛，眼珠胀痛，气轮红赤，抱轮尤甚，黑睛混浊，瞳神散大，视物昏花，伴有恶心呕吐，恶寒发热；舌质淡红，苔薄白，脉数有力或浮滑有力。治宜疏肝清热、利湿化痰。方用回光汤：羚羊角0.3～1g（可用5剂～10剂的总量一起煎，分次

兑服，亦可用山羊角15g代替），玄参15g，知母10g，龙胆10g，荆芥10g，防风10g，僵蚕6g，菊花10g，细辛3g，川芎5g，半夏10g，茯苓20g，车前子20g[包煎]。水煎，每日1剂，分2次温服。 　　　

表1例原发性青光眼分类与辨证分证的关系 　　 　　 　　 　　 　　 　　

辨证分证

总例数

例

闭角型青光眼

开角型青光眼

急性

（例）

慢性

（58例）

睫状环阻塞性

（1例）

慢性单纯性

（73例）

低压性

（1例）

肝经风热

94

59

25

0

10

0

肝火上炎

36

21

9

0

6

0

肝阳上亢

16

10

4

1

1

0

肝气郁结

30

5

3

0

21

1

肝阴虚损

20

1

5

0

14

0

肝血瘀滞

12

4

5

0

3

0

肝经虚寒

7

4

2

0

1

0

肝肾阴虚

25

3

5

0

17

0

二、肝火上炎证 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　共36例，57只眼。症见头痛如劈，眼球胀痛欲脱，耳鸣耳痛，口苦咽干，烦躁易怒，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮如雾状，瞳神散大，其色淡绿，眼球坚硬如石，小便黄；舌苔薄黄，脉弦数有力。治法：清肝泻火。方用加味龙胆泻肝汤：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通10g，车前子10g[包煎]，当归10g，柴胡10g，生地黄30g，羌活10g，防风10g，酒炒大黄10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。　

　　三、肝阳上亢证 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　共16例，27只眼。症见眼球胀痛，瞳神气色混朦或散大，头晕目胀，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢麻震颤；舌绛无苔，脉弦或弦滑。治法：平肝潜阳。方用平肝潜阳汤：石决明20g[先煎]，磁石20g[先煎]，珍珠母20g[先煎]，天麻10g，钩藤10g[后下]，熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，山茱萸10g，泽泻10g。水煎，每日1剂，分2次温服。 　　

　　四、肝气郁结证 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　共30例，52只眼。症见目珠胀痛，视物昏朦或视灯火有红绿色彩圈，性情急躁或精神抑郁，胸胁窜痛或胀痛，胸闷；舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁。方用开郁汤：香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，栀子10g，柴胡10g，车前子10g[包煎]，当归10g，白芍10g，牡丹皮10g，夏枯草10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。

　　五、肝阴虚损证 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　共20例，33只眼。症见瞳神散大，视物昏朦，头晕眼干，眉棱骨痛或偏头痛，失眠多梦，口苦咽干，腰膝酸软，五心烦热；舌质红，苔薄白，脉细数。治法：柔肝滋阴。方用加减滋阴地黄汤：黄芩10g，生地黄30g，熟地黄30g，地骨皮10g，山茱萸10g，五味子10g，当归10g，柴胡10g，枳壳10g，天冬10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。

　　六、肝血瘀滞证 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　共12例，19只眼。症见头痛眼胀，视物昏朦，瞳神气色浊而不清；舌质紫黯，脉弦细或细涩。治法：理肝化瘀。方用化肝祛瘀汤：生地黄30g，赤芍10g，当归10g，川芎6g，桃仁10g，红花5g，苏木10g，羌活10g，栀子10g，滑石30g[包煎]，桔梗10g，枳壳10g，大黄[酒炒]10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。　

　　七、肝经虚寒证 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　共7例，9只眼。症见瞳神散大，头目剧痛，干呕吐涎，神疲纳差，四肢不温；舌淡无苔或苔白滑，脉沉细或沉迟。治法：温肝降逆。方用加味吴茱萸汤：吴茱萸6g，党参10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，枳壳10g，生姜10g，大枣5枚。水煎，每日1剂，分2次温服。　

　　八、肝肾阴虚证 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　共25例，46只眼。症见瞳神气色混朦或散大，目干涩昏花，口苦咽干，耳鸣耳聋，牙齿松动，失眠多梦，遗精腰酸，五心烦热，颧红盗汗；舌质红，苔少，脉细数。治法：补肝滋肾。方用加减明目地黄汤：生地黄30g，熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，麦冬10g，五味子10g，石斛10g，石决明20g[先煎]，茯苓20g，山茱萸10g。水煎，每日1剂，分2次温服。　

　　疗效观察 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

例中，住院治疗82例，门诊治疗例。接受中药治疗时间最短者15天，最长者1年余，平均48.5天。服中药后到开始见效（眼压下降、视力提高）为2～50天，平均20天。所有病例，除1例睫状环阻塞性青光眼和15例开角型青光眼外，其余病例皆配合1%硝酸毛果芸香碱滴眼剂滴眼，其中有65例短期内（3～10天）服用过乙酰唑胺或同时静脉注射高渗葡萄糖。服中药获效（达到疗效标准）后，为控制复发，一般仍继续滴用1%硝酸毛果芸香碱滴眼剂1～3次／日，维持时间6月～4年，平均2年。　

　　一、总疗效 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　本组病例以视力达1.0或提高5行以上，眼压正常，症状消失者为治愈；视力提高3行以上，眼压下降10毫米汞柱以上，症状消失者为显效；视力比原来增加1～3行，或从光感、眼前手动提高到0.04以上，眼压下降5毫米汞柱以上，症状改善者为好转；治疗前后视力无明显增加，眼压无明显改善者为无效。按以上标准判定，例只眼中，治愈只眼（31.1%），显效只眼（28.1%），有效只眼（35%），无效21只眼（5.8%），总有效率94.2%。中医辨证与疗效的关系详见表2。　

表2原发性青光眼只眼的疗效统计 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

中医辨证

总眼数

（只）

治愈

（只）

显效

（只）

有效

（只）

无效

（21只）

肝经风热

36

35

42

4

肝火上炎

57

15

18

21

3

肝阳上亢

27

9

7

8

3

肝气郁结

52

16

12

21

3

肝阴虚损

33

14

14

4

1

肝血瘀滞

19

7

4

5

3

肝经虚寒

9

5

1

2

1

肝肾阴虚

46

10

10

23

3

二、治疗前后眼压和视力的改变

表3原发性青光眼只眼治疗前后的眼压及视力改变

病类

总眼数

眼压（毫米汞柱）

视力

21以下

22-30

31-40

40以上

0.1以下

0.2-0.5

0.6-0.8

1.0-1.5

急性闭角型

青光眼

治前

治后

0

63

23

41

39

20

68

6

75

19

48

46

7

38

0

27

慢性闭角型

青光眼

治前

治后

92

92

0

60

26

15

34

11

32

6

29

8

35

31

26

25

2

28

睫状环阻塞性

闭角型青光眼

治前

治后

1

1

0

0

0

1

0

0

1

0

0

0

1

1

0

0

0

0

慢性单纯性

开角型青光眼

治前

治后

0

86

45

20

63

20

27

3

34

10

58

35

37

49

6

41

低压性开角型青光眼

治前

治后

2

2

2

2

0

0

0

0

0

0

0

0

2

2

0

0

0

0

合计

治前

治后

2

94

83

51

15

37

70

8

96

表3表明，眼压在21毫米汞柱以下者治疗前、后分别为2只眼（0.5%）、只眼（58.6%），在40毫米汞柱以上者治疗前、后分别为只眼（35.6%）、15只眼（4.2%）。视力在0.1以下者冶疗前、后分别为只眼（38.3%）、37只眼（10.3%）；在1.0以上者治疗前、后分别为8只眼（2.2%）、96只眼（26.7%）。

　　三、远期疗效随访 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　本组病例在治疗后3个月～4年获随访者共例只眼，其中随访3～6个月60只眼，6+月～l年68只眼，1年以上只眼。随访结果，视力进步49只眼，占20.2%；维持不变只眼，占45.9%；视力减退82只眼，占33.9%。

　　四、病案举例 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　例1：杨某，女，52岁，农民，病历号。左眼发胀，伴偏头痛、视力锐减5天，于年6月19日前来初诊。右眼于1年前患“急性充血性青光眼”，经手术治疗痛止，但未复明。视力右眼无光感，左眼0.2，眼压右眼18.9毫米汞柱，左眼43.4毫米汞柱。左眼睑痉挛，混合性充血（++），角膜水肿呈雾状混浊，前房浅，房角闭塞，瞳孔散大呈椭圆形，对光反射消失。患者眼珠胀痛，牵连眼眶、头额、鼻颊作痛，视灯火有彩色圈，恶心呕吐；舌淡,苔薄白，脉浮滑有力。西医诊断为原发性急性闭角型青光眼（右眼绝对期，左眼急性发作期）。中医辨证为风邪外袭，挟痰火上扰清窍，治宜疏肝清热、利湿化痰，方用回光汤。外用1%硝酸毛果芸香碱滴眼剂滴眼。

年6月27日复诊，服药7剂，呕止痛减，视物较明，左眼眼压24.4毫米汞柱。继服上方15剂，红肿退去，痛楚全消，视力达0.8，唯精神萎靡，郁闷不乐，胸胁胀痛；舌质淡红，苔薄白，脉弦细。此病久生郁，气机不畅，当舒肝解郁，改服开郁汤15剂。8月5日复查，诸症悉除，精神爽快，检查视力左眼1.0，眼压正常，临床疗效评为治愈。为巩固疗效嘱服明目地黄丸2个月，外用1%硝酸毛果芸香碱滴眼剂滴眼（每晚1次）半年。随访4年未见复发。

例2：朱某，男，57岁，干部，病历号。因右眼视力减退，伴头痛、眼胀2月余，于年3月9日前来初诊。视力右眼0.3．左眼1.2；眼压右眼41毫米汞柱，左眼20.5毫米汞柱。右眼睫状充血，角膜轻度水肿，前房较浅，房角窄，瞳孔中度散大，对光反射消失，眼底可见视乳头上动脉搏动、生理凹陷增大，血管移向鼻侧呈屈膝状；左眼正常。患者素有高血压病史，头痛眼胀，烦躁易怒，口苦咽干，小便黄，大便结；舌苔黄，脉弦数有力。西医诊断为右眼原发性慢性闭角型青光眼。中医辨证为恼怒伤肝，肝火上炎，治宜清肝泻火，方用加味龙胆泻肝汤加玄明粉15g［冲服］。加用1%硝酸毛果芸香碱滴眼剂滴眼。

年3月17日复诊，服药7剂，便通症减，右眼视力提高到0.5，但仍头晕目眩，耳鸣，颧赤，腰膝酸软；舌绛无苔，脉弦细数，血压/毫米汞柱。证转阴虚阳亢，治当平肝潜阳，方用平肝潜阳汤。服药25剂，诸症皆除，右眼视力提高到0.7，双眼眼压18.8毫米汞柱，血压/90毫米汞柱，停服中药，临床疗效评为显效。

　　例3：彭某，女，66岁，教师，病历号。因右眼突然失明，伴剧烈偏头痛、恶心呕吐4天，于年4月13日前来初诊。视力右眼光感，左眼l.2，眼压右眼50.6毫米汞柱，左眼20.5毫米汞柱。右眼混合性充血（++），角膜水肿呈雾状混浊，前房浅，房角闭塞，瞳孔散大，对光反射消失；左眼正常。患者目痛如裂，头痛如劈，恶心干呕，神疲纳差，四肢不温；舌淡无苔，脉沉弱。西医诊断为原发性急性闭角型青光眼（右眼急性发作期）。中医辨证属肝经虚寒，神水受伤，治宜温肝降逆，方用加味吴茱萸汤。加用1%硝酸毛果芸香碱滴眼剂滴眼和50%葡萄糖60毫升静注，每日一次。

年4月17日复诊，服药4剂，呕止痛除，右眼视力提高到0.2，仍宗上法，续服加味吴茱萸汤20剂，诸症消失，右眼视力提高到0.6，眼压20.5毫米汞柱，临床疗效评为治愈。　

　　例4：周某，男，53岁，工程师，病历号。年8月26日初诊。诉半年前开始双眼发胀，眼眶酸痛，近年来偏头痛，看书后加重，劳累或熬夜后更甚，伴虹视，江西省某院诊断为双眼“慢性单纯性青光眼”，经用1%硝酸毛果芸香碱溶液滴眼，每日5次，眼压仍不能控制。查视力右眼0．5，矫正视力0.8；左眼0.6，矫正视力0.8。双眼眼压30.4毫米汞柱。双眼外观无特殊，眼底视乳头生理凹陷明显，血管移向鼻侧呈屈膝状。患者13年前曾头部外伤，至今仍常头痛，胁胀，小便黄，大便燥；舌质紫黯，舌尖有瘀点，脉细涩。西医诊断为双眼原发性开角型慢性单纯性青光眼。中医辨证为肝血瘀滞证，治当理肝化瘀，方用化肝祛瘀汤。

服药15剂后，便通症减，视物较前清楚，舌尖瘀点已退，唯精神抑郁，胸胁窜痛，舌苔薄白，脉弦，改拟舒肝解郁，方用开郁汤加丹参15g。续服25剂，精神爽快，胁痛消失，但仍眉棱骨疼。年10月10日复查，双眼矫正视力1.2，双眼眼压18.8毫米汞柱，脉弦细数，考虑为肝阴虚损，改用柔肝滋阴法，方用加减滋阴地黄汤。继服30剂，临床疗效评为治愈。患者一直坚持用1%硝酸毛果芸香碱滴眼剂滴眼，每晚1次，并服明目地黄丸或石斛夜光丸，偶尔眼胀便结时服化肝祛瘀汤，视力、视野维持正常，眼压不高，能坚持正常工作。

讨论与体会

　　原发性闭角型青光眼的临床特征主要是眼部充血，眼压增高，瞳神散大，前房角闭锁，伴头痛、眼胀，属中医的“瞳神散大”、“五风内障”、“偏头痛”等范畴。原发性开角型青光眼的临床特征主要是眼部无充血现象，眼压增高而前房角仍然开放，由于其临床症状较为隐蔽，往往不能早期发现，属中医“青风内障”范畴，根据其证候不同可归纳入“目晕”、“视瞻昏渺”、“瞳神散大”等病症中。

　　目虽赖五脏六腑之精华滋养，但与肝的关系尤为密切。足厥阴肝经之脉，连目系，上出额；其支者，从目系，下颊里。《灵枢·脉度篇》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《素问·金匮真言论》说：“肝，开窍于目。”《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视。”说明了目能明视万物，别黑白，审长短，察秋毫，视遐迩，均与肝有密切关系。肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳，喜条达，主疏泄，其对气机的升降调畅，血液的贮藏调节，也均有重要作用。因此凡肝经风热、肝火上炎、肝阳上亢、肝气郁结、肝阴虚损、肝血瘀滞、肝经虚寒、肝肾阴虚，均可导致脏腑失调，气机不畅，郁遏经络，神水瘀滞，瞳神散坏，发为本病。家父采用疏肝清热、清肝泻火、平肝潜阳、舒肝解郁、柔肝滋阴、理肝祛瘀、温肝降逆、补肝滋肾八法辨证治疗本病，经临床证明，疗效是比较满意的。

　　作者通过对例原发性青光眼的临床观察，初步认为闭角型青光眼以肝经风热、肝火上炎、肝阳上亢证居多；开角型青光眼以肝气郁结、肝肾阴虚、肝阴虚损证居多。本病病情复杂多变，在治疗过程中证型可互相转化，临床辨证必须仔细。如例一急性闭角型青光眼，初为肝经风热证，后转为肝气郁结证；例二慢性闭角型青光眼，初为肝火上炎证后转为肝阳上亢证；例四慢性单纯性青光眼肝血瘀滞证，病程中先后转为肝气郁结证、肝阴虚损证。法随证变，方由法来，随着证型的改变，采取相应的治则，是本病取得疗效的关键。　

　　在中医辨证分型治疗的同时，配合局部外滴1%硝酸毛果芸香滴眼剂，有助于疗效的提高，特别是早期病人，经过及时治疗，有望达到治愈的效果。即使是晶状体已发生混浊，眼底视盘形成了青光眼杯，视功能已受到严重损害的病人，只要坚持服药治疗，部分病人也可能提高视力或挽救部分视功能。对于服药无效，或屡愈屡发的闭角型青光眼应考虑手术治疗，术后再根据病情，辨证施治，对提高视力也有裨益。　

本文原载于《中医杂志》年第1期 　　 　　 　　 　　 　　 　　

被收录于日本《中医临床讲座》一书　

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