与儿童青光眼手术相关的问题并发症及处理

三十二、角膜直径是选择CTT手术的指标吗？

角膜直径在选择房角手术、小梁切除手术、CTT中的作用尚无明确定论和标准。正如本节问题六和二十五解答提到，一般认为，角膜直径14mm，房角手术效果较好，直径≥14mm效果差，提示角膜直径≥14mm是否应该行小梁切除术。但多少的角膜直径适合选择CTT未见明确报道。但研究表明，CTT在晚期患者，尤其角膜直径≥14mm患者中能获得较好的疗效。

三十三、CTT对比单纯小梁切开或小梁切除术的优劣势

CTT优势：可以用于角膜混浊病例；一次完成两种手术比分开单独手术恢复更快，且成功率更高；

劣势：麻醉时间比单纯小梁切开或小梁切除术长；操作比单纯任一种手术都难；有可能两种手术不相容，因为有功能的小梁切除可能会导致小梁切开口的闭合，或者是由于房水从小梁网的引流不足，或者是滤过泡造成低眼压诱发的粘连性关闭，都可能会影响今后小梁切除术的效果。

三十四、CTT手术成功率比小梁切开术和小梁切除术都高吗？

目前研究报道成功率不一。有人认为使用抗瘢痕药物的CTT手术成功率，比小梁切开术和小梁切除术均高；有人将小梁切除术与CTT比较，两组均不接受抗瘢痕药物处理，随访24个月后结果显示：CTT累积成功率达93.5％，而小梁切除术仅达72％；在相同人群中，类似随访结果显示小梁切开术，仅有51％的累积成功率。西非原发性先天性青光眼患儿的一项研究发现CTT结果欠佳，术后六个月成功率83％，在一年内就降至44％。

三十五、CTT手术结膜瓣制作有何特殊要求？

同小梁切开术、小梁切除术一样，没有特殊要求。对于CTT，考虑到儿童术后按摩的特殊性（参考本节问题四十九解答）有学者倾向于以角膜缘为基底的结膜瓣。但国外大多数学者采用以穹窿为基底的结膜瓣。

三十六、CTT术中需要采用MMC吗？其成功率有何影响？

和小梁切除术一样，该手术可以采用或不用MMC，MMC对手术成功率的影响报道不一。

在一项原发性先天性青光眼患儿研究中，无MMC处理的CTT术后，一年后85％患儿眼压得到成功控制，六年后降至58％。另一研究显示用MMC的CTT手术眼压控制效果显著优于单纯小梁切开术，可达80％。有报道认为使用抗瘢痕药物的CTT手术成功率，要比小梁切开术和小梁切除术均高。目前尚无用和不用MMC在同一组患者中的对比研究数据。

三十七、小梁切开口与小梁切除口的位置如何选择？

方法一：在进行小梁切开术后，用显微剪或咬切器在角膜缘切除一小块组织，延伸到初始的Schlemm管切口。这样，巩膜瓣下角膜缘组织切除切口会比通常小梁切除术的切口更靠后，即切口位置非常接近虹膜根部，很容易导致虹膜嵌顿和出血，需要十分小心（图5-3-9A）。

方法二：在巩膜瓣下做一个更靠前的独立的角膜缘组织切除切口。著者推崇在透明角膜区域做这样一个独立的切口为佳（图5-3-9B、C）。

三十八、CTT手术并发症有哪些？

小梁切开术和小梁切除术的并发症都可以发生在联合手术中，另外由于手术步骤更复杂、时间更长，联合手术的并发症风险会比单独任何一种手术方法都高。参考本节相关内容。

5-3-9小梁切开口与小梁切除口的位置选择

A～C：红直线往前示意透明角膜区域，绿直线往后示意白色巩膜区域。两者之间为灰蓝色小梁网带。绿直线所指方向为Schlemm管方向，在其上正中做Schlemm管切开口（黑色箭头）。做小梁切除术时的巩膜瓣下角膜缘组织块切除口有两种方法。方法一：切除口延伸到Schlemm管切口（A图黄色框）；方法二：在透明角膜区域做一个独立的切除口（B、C图粉色框）

三十九、小梁切除术或者CTT手术是否做可拆除缝线？

可以预置可拆除缝线。但存在如下问题：

1.对于婴幼儿，术后拆线仍然需要再次全麻下进行。

2.即使拆除可拆除缝线，也不一定有效增加滤过量。著者曾经对一例在术后三天拆除缝线、按摩滤过泡后仍然不隆起的患儿行伤口探查术，打开伤口发现，在巩膜瓣下角膜缘组织块切除口处长了一层菲薄的膜样物，就是这一层菲薄的膜，使得房水无法到达滤过区。轻轻用针头刺破，房水如水柱迸出。可见，儿童青光眼尤其婴幼儿青光眼，术后创口炎症反应（以及创口愈合的速度）远较成人迅猛得多。对于婴幼儿青光眼，无论行小梁切除术还是CTT，著者尝试和观察过多种处理方法，发现预置可拆除缝线并没有带来更多的好处，相反，采取“术中放置高浓度MMC、疏松地缝合巩膜瓣、前房注入少量黏弹剂维持术后早期前房以及术后积极地按摩”，更有利于术后获得成功的滤过泡。

四十、房水引流阀植入手术在儿童青光眼中应用的适应证

适应证如下：

①前房角手术失败的原发性先天性青光眼；

②小梁切除术失败患者；

③继发性青光眼，如A-R异常、Peters异常继发性青光眼、Sturge-Weber综合征继发性青光眼、无虹膜继发性青光眼，特别是无晶状体或人工晶状体和葡萄膜继发炎性青光眼；

④预期行眼内手术如白内障手术者（图5-3-10）。

四十一、儿童房水引流阀植入术是否有年龄限制？

房水引流阀植入术适合任何年龄的儿童。但目前没有文献或共识明确报道该手术适用的最小年龄。有学者认为6个月以下的患儿行房水引流阀植入手术要比小梁切除术和房角手术效果更好。有些疾病类型（如无晶状体眼性青光眼），不管年龄多小，房水引流阀植入术均可以是其首选手术方式.

图5-3-10房水引流阀植入术治疗儿童青光眼

A、B：患儿七岁，全身毛细血管扩张症，颜面部可见“红斑”（A），左眼继发青光眼，眼球明显比右眼增大（A）。首次行房水引流阀植入手术获得眼压控制（B）

C：A-R综合征继发性青光眼，行房水引流阀植入手术获得眼压控制（绿箭头示意引流管）

D：先天发育异常继发性青光眼，行房水引流阀植入手术获得眼压控制