恶性青光眼病例分析

蒋剑

副主任医师

医院青白专科主任

中华医学会眼科学分会青年委员会委员

中国医师协会眼科医师分会眼超声专委会委员

湖南省医学会眼科学会青年委员会副主任委员

湖南省医学会眼科学会白内障与屈光手术学组副组长

恶性青光眼病例分析

病史摘要

患者，女，56岁，因“右眼青光眼术后2年，眼胀伴视力下降1年余入院”。入院专科检查：视力：右眼手动/15cm，左眼1.2。右眼上方滤过泡扁平，角膜上皮水肿，前房极浅，右眼房角°为窄Ⅳ。颞侧虹膜节段性萎缩，虹膜后粘连，右眼瞳孔欠圆，对光反射消失，未见明显虹膜周切口。晶体混浊。左眼房角鼻侧、颞侧及上方窄Ⅳ，下方窄Ⅱ。眼压（压平法）：右眼59mmHg，左眼16mmHg。眼轴：右眼21.13mm，左眼21.66mm，晶体厚度：右眼5.22mm，左眼5.08mm。UBM示：右眼角膜前表面回声粗糙，增厚，前房极浅，虹膜与角膜内皮向贴，后房消失，房角关闭，上方巩膜可探及暗区，未见明显滤过泡，晶体内回声增强，睫状突部分融合；左眼前房深度约为2.34mm。各方向房角窄，睫状体前旋，睫状突未见融合。入院诊断：1.恶性青光眼（右）；2.并发性白内障（右）；3.抗青光眼术后（右）；4.急性闭角型青光眼临床前期（左）。

术前眼前段照相

术前UBM

手术方式的选择

患者2年前右眼因“急性闭角型青光眼急性发作期”行复合式小梁切除术，术后早期眼压正常，出现过浅前房，予以“阿托品眼用凝胶”滴眼后前房深浅恢复可，出院继续维持用药。但是随后前房持续变浅，眼压持续升高，视力进一步下降。为了挽救患者的视力，需选择手术治疗。首先，恶性青光眼的重要发病机制是房水逆流入玻璃体腔，同时将晶状体和虹膜向前推挤，使前房变浅，眼压升高；可以表现为睫状环阻滞、晶状体阻滞、瞳孔阻滞、房角阻滞、玻璃体阻滞和玻璃体前界膜渗透性下降。因此，应先行前部玻璃体切除术，缓解玻璃体腔压力，利于加深前房，提供前段手术空间。其次，患者晶状体偏厚，混浊明显，需行白内障手术，同时人工晶体眼也利于术后恶性青光眼复发时的YAG激光治疗。另外，原有的滤过道瘢痕化明显，为了尽可能的降低眼压，考虑再次行小梁切除术。根据以上分析，我们为患者选择“右眼复合式小梁切除+白内障超声乳化吸取+人工晶体植入+前部玻璃体切除术”。

术中情况

术中首先预制青光眼结膜瓣和巩膜瓣，颞侧扁平部巩膜切口，后部玻切头切除部分前部玻璃体降低眼压；然后作透明角膜切口及前房穿刺，注入玻璃酸钠恢复前房，分离虹膜前粘连和后粘连，虹膜拉钩扩大瞳孔，连续环形撕囊，超声乳化吸取晶体核及皮质，囊袋内植入可折叠人工晶体。切除小梁组织，并作虹膜周切。再次从睫状体平坦部切除部分前部玻璃体及中央区和虹膜周切口区后囊膜，抽吸前房内玻璃酸钠，术后予局部及全身抗炎抗感染治疗。

制作结膜及巩膜瓣

玻切控制眼压

前房穿刺

分离虹膜粘连，前房成形

超声乳化

人工晶体植入

小梁切除

玻切后囊膜切开

水密角膜切口

术后情况

出院专科体查：视力：右眼0.1，滤过泡扁平弥散，角膜内皮轻度水肿，前房深浅可，Tyndall’s征（-），虹膜周切口通畅，瞳孔欠圆，约4.5mm，人工晶体位正。眼压：右眼20mmHg。

术后UBM

病例总结

对于闭角型青光眼，术前要重点