惟视讲堂陈晓明教授青光眼的人类进化史

奇怪的现象

翻开20年前的教科书，“国人闭角型青光眼的患病率远远高于开角型青光眼，闭青与开青的比例大约在4：1”。回忆当时，无论在门诊看到的患者，还是住院手术的患者，的确主要是闭角型青光眼，中国人闭青患病率较高的概念根深蒂固。

一个奇怪的现象是，在欧美发达国家，开青却远远多见于闭青，开青：闭青，11：1。

这是为什么呢？最容易想到的是种族差异。

真得是种族差异？

人种不同，眼睛的解剖结构可能有差异，是否欧美人前房更深，中国人前房更浅？

然而，美国人并不这么想。

并非所有美囯人患开青都多于闭青，美国在很多年前，以极为低廉的价格从俄罗斯买了一块土地，这就是美国最大州-阿拉斯加州。这里的原住民称为爱斯基摩人，这个民族中，闭青患者远远多于开青患者，类似于中国。

我们考虑，过去阿拉斯加与欧亚大陆相连，爱斯基摩人属于从欧亚大陆迁移过去的蒙古族后裔，祖宗与我们是“一家人”，他们继承了蒙古人的解剖特点，容易患闭青。

美国人不这么想。他们猜想，由于爱斯基摩人生活在极其寒冷的地区，千百年前，人们基本无取暖设备，在冬天，他们主要靠动物皮毛将自己裹起来御寒，只露出一双眼睛，因此在极端天气下，容易被冻伤的往往就是眼睛。

角膜无血管，温度相对较低，最容易被冻伤而引起角膜溃疡，由于当时无法治疗，失明往往难以避免。一个爱斯基摩人失去视觉，很难想象他还能在那种环境下继续生存下去，他可能因找不到食物而饿死，或可能无法躲避而被北极熊吃掉。

然而，并非所有爱斯基摩人都会遭受角膜冻伤，角膜是否会被冻伤取决于角膜的温度。

角膜无血管，温度主要来源于房水，前房房水温度的维持依赖于虹膜，即靠近虹膜的房水，温度高于靠近角膜的房水，形成了前房前后温差，这点已经被证实：房水在虹膜侧上升，而在角膜侧下降。

角膜温度——爱斯基摩人闭青患病率高的解释？

美国人进一步设想，虹膜角膜之间的距离越大，前房温差会越大，角膜温度会越低，反之虹膜角膜之间的距离越短，前房温差会越小，角膜温度会越高。

因此，深前房的爱斯基摩人角膜温度低，容易被冻伤，而浅前房的爱斯基摩人角膜温度高，不容易被冻伤，也就是说，深前房的爱斯基摩人常常因角膜被冻伤而失明，他们的生存条件更恶劣。

生物学规则是适者生存，经过长年累月的自然淘汰，深前房的爱斯基摩人因眼疾原因难以生存而逐渐被淘汰，剩下来继续活着并繁殖后代的，主要是那些浅前房的爱斯基摩人！

于是，后来就有了爱斯基摩人闭青患病率高这一说。

中国人闭青患病率高又是怎么回事呢？

中国是发展中国家，欧美大多是发达国家，难道经济水平，社会进步程度也影响开青闭青构成比？

我们可以从人类发展史来看，在远古猿人时代，我们的祖先完全靠打猎为生，当时，是否具有良好的远视力是能否生存的必须条件。

我们设想一下，在丛林中，远处草丛中出现动静，远视力良好的猿人立即可以分辨那是一只老虎，还是一只兔子，是老虎，赶紧逃命，是兔子，立即追捕，这样，他才不会成为老虎的食物，也不会弄得自己没食物。

再设想一下，在那个弱肉強食的时代，一个高度近视的猿人如何生存，当时没有眼镜，没有准分子，看不清远处的动物，结果不是饿死，自己就将成为老虎豹子的食物。

结果，几乎所有远视力不好的中、高度近视眼的猿人均被自然淘汰，留下来的，大岁数是具有良好远视力的正视眼和远视眼的猿人，在那个年代，正视眼和远视眼是优势人群。

我们知道近视眼一般前房均较深，近视眼患青光眼多为开角，而远视眼前房相对较浅，患青光眼多为闭角，因为上述弱肉强食自然淘汰的原因，早期人类多为正视眼和远视眼，这可能就是若干年前闭青患者多于开青的原因。

随着社会发展，这种开青闭青的构成比正在发生变化。从临床上也观察到，原发性闭角型青光眼患病率在逐渐减少，相对开角型青光眼患病率在逐年增加，近期至少已有二项以人群为基础的流调结果显示，中国目前开青闭青比例大致在1：1。

这种变迁实实在在，问题是，这又是为什么呢？

在知识主要从书本获得，读书使人进步的年代，高学历比例成为一个国家发达，一个社会进步的标志。

从我们的教育体系来看，“万事皆下品，唯有读书高”，现在的中、小学生课外作业之多，负担之大，压力之高，前所未有，终于读上了大学，毕业后好工作难寻，继续读硕士，博士，甚至博士后，几十年的书读下来，不成近视才奇怪了。

据有关资料，大学生近视率高达75%！这是一个令人惊讶的数据！，想想在50年前，那里有这么多的近视眼！

前面讲了，一般近视眼都是深前房，绝大多数近视眼都不易患闭角型青光眼，可以设想，如果半数国人为近视，闭角型青光眼患病率必将小于开角型青光眼。

这里讲一个故事。

“陈医生，青光眼是传染的吗，我母亲患病后父亲照顾最多”。

前时我收治了一个急闭青光眼的老太太，老伴来照顾她，不料老大爷一着急，也发病了，也是急闭青光眼，老俩口一并住一个双人间病房，真正同病相怜。

他们有一个读理科研究生女儿，刚才就是她提的问题。

“青光眼不会传染，但是可能遗传”，我说。

“那我父母都是青光眼，我肯定会遗传上了”。

我看她戴了一付眼镜。

“你是近视眼吗”。

“是”。

“多少度”

“一只，一只”。

“这样，我给你检查一下吧”，裂隙灯下，我发现女孩双眼均是深前房！

奇怪，我心里想，她父母都是急闭青光眼，都是远视眼，都是浅前房。

“他们是你的亲生父母吗”，我还是忍不住问了这样一个问题。

“啊，绝对地，亲生父母”，还好，她没有生气。

“虽然你父母有将闭青遗传到下一代的可能，但是你眼睛的解剖结构发生了变异，你今后不太可能患上你父母这样的闭青”，我的回答让她松了一口气。

她父母都是远视眼，都是浅前房，都是急闭青光眼，生下一个女儿，女儿应该也是远视眼和浅前房，而且是一个潜伏的闭角型青光眼。然而，某种因素使这位念研究生的女儿成为了一个近视眼，深前房！

这意味着，由于变异，世界上又少了一个可能的闭角型青光眼患者！

我们继续来回顾人类发展史。

后来，人类开始制作武器并学会了使用工具，利用这些工具，人类变得几乎无敌，开始称霸世界。有了工具，良好的远视力慢慢不再成为生存的必要条件。

人类体力劳动逐渐转变为脑力劳动，从事近距离工作，书本，网页，视频……

现代战争不再面对面，一个视力2.0的神抢手不再是必须的，人们坐在视频终端，手指头在键盘上敲一敲，千万里以外敌人的宿营地就轻松被搞定。

此时，远视眼不再属于优势人群，反而，轻度近视阅读不易疲劳，可以更长时间作近距离工作，反而有更多的学习资本，在某些行业上，近视眼反而成为优势人群。

在近视眼逐渐增多的今天，远视眼相对减少，两者构成比的变迁，理所当然地导致了闭角型青光眼患病率的减少，开角型青光眼患病率的增加。

另一方面，开角型青光眼可以毫无症状，病人自己多难以发现，并不会主动就医，直到疾病晚期，视功能严重受损后才有所察觉，医院找医生。

因此，可以肯定，大多数早中期开角型青光眼患者仍然毫不知情，在美国，大约50%的开角型青光眼患者未被发现，在中国，百分率更高，80%左右！

在闭角型青光眼，特别是急闭，患者常常症状明显，也常常主动求医。

因此，医院求治的多是闭角型青光眼，这样，给医生带来这样的感觉，青光眼，闭角型多见，实际上，这至少有一部分是误导。

再一方面，过去部分“窄角型开角青光眼”被误诊为闭角型青光眼，也在统计学上给我们一个闭角型青光眼更多见的错觉。

静态房角镜检查时，根据虹膜根部是否遮盖房角，及遮盖程度，可将房角分为宽角，窄角I-IV，宽角可以看见整个睫状体带，窄I能见到部分睫状体带，窄II可看见巩膜突，窄III能见到部分小梁网，窄lV则看不见小梁网。

小梁网位于巩膜突前面，因此是否看见巩膜突是区分开角闭角的关键点。

举个例子，如房角检查为窄II，当时眼压26，青光眼属于开角，因为窄II可看见巩膜突，整个小梁网并没有被虹膜根部遮盖。

再如房角检查仍然为窄II，当时眼压18，此时并不能判断青光眼是开角还是闭角，当眼压升高时，房角从窄II变为窄III或窄IV，为闭角，如仍是窄II，则为开角。

因此，比较高、低眼圧下的房角状态才能真正判断是开角还是闭角

过去由于概念不清，只要看见是窄角就诊断闭角型青光眼，实际上其中有一部分是窄角型开角青光眼。

闭角型青光眼患病率减少的原因分析

此外，目前白内障手术的普及，手术时间提前也减少了闭角型青光眼的患病率。

闭角型青光眼的主要发病机制是瞳孔阻滞，由于虹膜与晶状体相贴较为紧密，后房房水通过瞳孔进入前房时有一定阻力，房水积蓄在后房，后房压力增加，推挤虹膜向前膨隆，使本来就浅的前房更浅，最后周边虹膜阻塞和关闭房角，眼压骤然増高。

这就是所谓的瞳孔阻滞，产生瞳孔阻滞的罪魁祸首是逐渐长大或膨胀的晶状体，如果将厚厚的白内障摘除，换成薄薄的人工晶状体，瞳孔阻滞往往也得到解除，于是，闭角型青光眼也不再发作。

一个浅前房窄房角，本来某天将要发作的闭角型青光眼患者，由于在青光眼发作前作了白内障人工晶状体手术，解除了瞳孔阻滞，今生中不会再发作急性闭角型青光眼，这样，又一个闭角型青光眼患者被解决在萌芽之中。

白内障医生有意无意中减少了闭角型青光眼的患病率。

不过，我不主张摘掉一个具有调节功能的透明晶状体来预防闭角型青光眼的发作，这种情况下，行激光虹膜穿孔更恰当。

最后一个原因，是民众健康意识的提高。由于生活条件改善了，加上各种类似的“新农合”医疗保险，医院人满为患，医院跑，大家回忆一下，在10多年前，医院哪里有这么多病人啊。

不过，这样也有利于隐若性疾病的检出，过去许多无症状，或症状不明显的疾病，如开角型青光眼，医院看眼睛痒，飞蚊症等，在常规眼科检查中被发现。

我们曾作流调：“原发性青光眼是怎么被发现的”？结果显示，绝大多数开角型青光眼是因为正常体检，或因为眼表不适症状就医而偶然发现的。

民众健康意识提高了，主动体检主动就医，增加了无症状青光眼的发现率，给人印象：开角型青光眼患病率在增加。

小结一下开青闭青构成比变迁的原因：

为什么近年中国闭角型青光眼患病率的减少，开角型青光眼患病率的增加？

1，随着社会发展和进步，近视人群增加，作为闭角型青光眼发病因素的远视人群相对减少。

2，医疗技术医生水平提高，不再将“窄角性开角型青光眼”误诊为闭角型青光眼。

3，随着白内障手术的普及，手术时间提前，减少了闭角型青光眼的患病率。

4，民众健康意识提高，主动体检或一有不适即就医，增加了开角型青光眼的发现率。

可以预期，再过30-50年，中国的青光眼的患病率，开青一定会多于闭青。

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长按







































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