APGC梁远波教授近视与闭角

年7月14-16日，为期三天的亚太青光眼大会在泰国清迈成功举办并圆满落幕。会议期间，梁远波教授作了《近视与闭角型青关眼》的专题演讲，就近视与闭角型青光眼的发病率、影响因素以及屈光不正分布模式等问题进行了讲解，引起在场专家学者共鸣。《国际眼科时讯》及时将精彩内容进行报道，以期与国内广大眼科同仁一起分享眼科前沿资讯，提高对青光眼发病机制的整体认知。

原发性房角关闭（PAC）常发生于短眼轴、浅前房的眼中，而近视眼中眼轴往往较长、前房较深，故PAC在近视眼中较少见，但是仍有部分患者存在高度近视合并房角关闭，因此临床上近视与闭角型青光眼的相关问题不容忽视。

近视眼和闭角型青光眼的发病率

　　年，TinAung教授及其医院为基础的前瞻性病例系列研究报道，此后闭角型青光眼和近视逐渐成为了大家共同 　　究其原因，近视合并闭角型青光眼患者玻璃体腔长度（VL）和眼轴（AL）更长，但是前房深度之间无明显差异（见上图）；房角关闭可发生于长眼轴、浅前房患者，而近视眼中较长的玻璃体腔长度为脉络膜扩张提供了更多的空间，这或许可以解释近视眼中房角关闭发病率较低的原因。但是随着近视眼在很多东亚国家人群中的发病率逐渐增加，出现很多轴性近视合并浅前房和房角关闭的患者，这就提示眼科医师不能简单的认定青光眼合并近视患者的房角是开放的——短AL和VL是房角关闭的潜在危险因素，脉络膜扩张后空间缩小更可能会导致急剧房角关闭。

　　邯郸眼病研究调查了原发性闭角型青光眼（PACG）患者中近视的发病率，结果如上图显示PACG病例中合并近视患者约占1/3，高于平均值，其中年龄相关晶状体性近视是PACG患者近视发病率高的主要影响因素。不同屈光状态下可疑原发性房角关闭（PACS）、原发性房角关闭（PAC）及PACG的发病率研究发现，近视可能对房角关闭疾病具有保护性因素。PACG研究对象的平均屈光为-0.14，与PAC相比近视较多，可能是由于晶状体的改变。尤其是老年人群中晶状体的变化导致屈光不正，从而导致近视发病率较高。邯郸眼病研究中对原发性房角关闭疾病的危险因素进行分析，显示眼轴每增加1mm，患病风险降低40％；前房深度每增加0.1mm，风险减低30％。

不同类型青光眼中屈光不正分布模式

　　多种族人群中屈光不正与青光眼的相关性研究显示PACG组患者较对照组与其他类型青光眼组具有更多远视。PACG年轻病例中，可能有更多近视，上图显示了不同种族和年龄的青光眼病例及对照组的平均球镜度数，对比了不同年龄及种族人群青光眼组和对照组右眼平均球镜度数。不同年龄和种族之间的屈光不正分布模式是一致的：PACG患者有更多的远视，而在所有的开角型青光眼类型中近视较对照组多。

　　老年PACG和POAG患者中屈光不正分布无明显差异，而在年轻患者中，PACG患者似乎近视眼更少。对比青光眼组和对照组右眼球镜度数分布，发现小于65岁患者中青光眼组与对照组球镜度数差异较大于65岁患者更大。将x轴坐标更改为眼轴长度，可以发现POAG患者眼轴较长。

闭角型青光眼未来发病趋势

　　众所周知，近视是闭角型青光眼的保护因素，如上图曲线显示了全球范围内近视发病情况：年全球约有14.06亿近视患者，占总人口22.9%，预计年将达到47.58亿（占总人口数49.8％）；高度近视的比例也将从2.7%增加至9.8%。不仅如此，近视已经成重要的公共健康问题，主要有三大原因：第一，在亚洲东部和东南部地区，例如中国、新加坡、日本、韩国，近50-60年来近视的发病率逐渐增加。在这些国家的城市中，80%-90%高中毕业的学生患有近视，10%-20%有高度近视。

　　对于近视如何影响房角关闭的发病率，年IOVS发表了一项依据荔湾眼病研究结果（针对老年人群），模拟了房角关闭发病率的研究，结果显示随着近视发病率的增加，房角关闭的发生情况降低，但只是轻度降低。在近视发病率为10%的研究对象中，可关闭房角的发病率为11.1%，然而如果近视发病率增加至60%，可关闭房角的发病率为9.55%，与之前基本相同。但是该研究具有很多局限性，关键问题是研究应用同一老年人群近视数据评估可关闭房角的发病率，随着近视发病率的增加，眼轴并没有增长。这就意味着晶状体性近视是该研究中近视增多的主要原因，这与年轻人中近视发病原因不同，年轻人近视增多的原因是由于眼轴变长。

　　梁教授及其团队此方面开展了两项研究，获取了父母及其子女的屈光及生物计量数据，研究发现在中国城市和农村同一代人屈光度分别增加了1.93D和1.0D。如上图显示实线为原始曲线，虚线为二项式拟合曲线显示：城市和农村地区子女球镜度数（SE）分别在11岁（0.02D）和14岁达到父母平均SE；估计18岁时城市和农村地区近视漂移分别为1.93D（接近2D）和1.02D；城市地区子女18岁时眼轴增加1.5mm，而农村地区增加0.57mm；城市地区和农村地区前房深度分别加深0.mm和0.mm。因此，依据以上数据可以相信未来房角关闭的发病率会降低，但我们仍需要时刻重视房角关闭情况的发生。

　　由此可见，近视、前房深度、眼轴是闭角型青光眼的危险因素；随着近视在亚洲发病率增加，房角关闭的发病率在一代或者两代人中会降低。

房角关闭与高度近视

　　高度近视中房角关闭较少见，上个世纪该方面研究文献约有10篇左右。年JohnC.HaganⅢ教授报道了一个家庭中3人患有原发性闭角型青光眼合并近视，青光眼为间歇性发作，激光周边虹膜切除术（LPI）后缓解，其中1人为高度近视，2人为中度近视。年田彧教授等分析了例闭角型青光眼患者，其中11例（1.6%）为高度近视患者，11例中5例为瞳孔阻滞，2例为虹膜睫状体囊肿，3例为Weill-Marchesani综合征，1例为虹膜高褶综合征；治疗方法有LPI、Phaco+IOL、小梁切除术等。YanivBarkana教授报道了20例闭角型青光眼合并高度近视患者，其中9例为原发性瞳孔阻滞、3例为虹膜高褶综合征、1例为早产儿视网膜病变、2例为WeillMarchesani综合征、2例为巩膜扣带术后恶性青光眼、1例为缩瞳导致房角关闭、1例为Marfan综合征。

　　高度近视患者发生原发性房角关闭的原因主要有两方面，一为虹膜高褶综合征；另一原因为瞳孔阻滞，主要表现为渐进性/急性发生的浅前房，估计与高度近视眼晶状体悬韧带想多松弛，晶状体移动度较大，进而在头低位或者阅读等条件下发生晶体前移，从而发生瞳孔阻滞和房角关闭。

　　综上所述，原发性闭角型青光眼合并存在近视眼的比例并不少见，应对所有青光眼患者进行房角镜的检查以做出正确的诊断。高度近视合并闭角型青光眼的患病率在临床房角关闭中的比例约为1.6%-2.6%，其中50%可能存在继发性因素，需要根据房角关闭原因进行针对性的治疗。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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